全美燕 華 琦 任海榮 王云飛 劉榮坤 楊 崢

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟中心，北京100053)

室性心律失常(ventricular arrhythmia，VA)是臨床上最常見的心律失常，頻繁、復(fù)雜的快速性心律失常是心臟性猝死的重要原因，最近報(bào)道［1］頻發(fā)室性期前收縮(premature ventricular contraction，PVC)可導(dǎo)致心功能的下降，與頻發(fā)不同步的心室收縮使心肌能量耗竭增加，心肌細(xì)胞相對能量供應(yīng)不足導(dǎo)致整體收縮力下降有關(guān)，但是因24h總心率存在個(gè)體差異，期前收縮頻次不能作為比較不同個(gè)體之間PVC對心肌的負(fù)擔(dān)程度，期前收縮負(fù)荷是指24h期前收縮頻次占24h總心率的百分比，表示單位時(shí)間內(nèi)不同步室性激動(dòng)頻率的大小，在頻發(fā)PVC患者比較期前收縮頻次嚴(yán)重程度中具有可比性。

特發(fā)性室性心律失常是指發(fā)生在無明確器質(zhì)性心臟病患者中的室性心律失常，部分特發(fā)性室性心律失?；颊呓?jīng)心內(nèi)膜心肌活檢證實(shí)存在心肌炎，心內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)炎性滲出、壞死和間質(zhì)纖維化［2］。國內(nèi)外很多研究［3］已證實(shí)血尿酸是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尿酸鹽是已知的炎性物質(zhì)，血液中的炎性物質(zhì)沉積在心肌會(huì)導(dǎo)致心肌局部的炎性反應(yīng)，促進(jìn)左心室肥厚及重構(gòu)，為室性心律失常的發(fā)生提供組織學(xué)基礎(chǔ)，本文旨在通過比較不同負(fù)荷頻發(fā)PVC患者心肌肥厚程度、血尿酸水平和一般臨床特征，探討期前收縮負(fù)荷與它們之間的關(guān)系，在臨床上對于頻發(fā)PVC患者進(jìn)行早期干預(yù)，為防止惡性心血管事件的發(fā)生提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選2010年3月至2011年12月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟中心門診就診的頻發(fā)室性期前收縮患者共67名，其中男性31例，女性36例，年齡18～80歲，平均年齡(57.2±13.6)歲。頻發(fā)室性期前收縮的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》中室性心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合以下條件:24h動(dòng)態(tài)心電圖早搏大于360次/h或大于8 640次/24 h。同時(shí)排除藥物、電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂等因素引起的心律失常者;急性心肌梗死;甲亢、甲減性心臟病;合并緩慢性心律失常，其中包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯者;合并嚴(yán)重心功能不全(充血性心力衰竭，左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%)，心源性休克;糖尿病心肌病、致心律失常性右室心肌病、肥厚型心肌病、影響心臟的系統(tǒng)性疾病;1周內(nèi)服用抗心律失常及影響自主神經(jīng)藥物者。根據(jù)病史、體檢及其他相關(guān)檢查剔除繼發(fā)性高血壓患者。

1.2 研究方法

1.2.1 患者分組

根據(jù)期前收縮負(fù)荷，將67例入選患者分為:Ⅰ組:期前收縮負(fù)荷＜10%組(低負(fù)荷組，20例)，Ⅱ組:10% ～20%組(中等負(fù)荷組，24例)，Ⅲ組:＞20%組(高負(fù)荷組，23例)。

1.2.2 期前收縮負(fù)荷及左室心肌質(zhì)量指數(shù)計(jì)算方法

所有受試者均行常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖及24h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟多普勒超聲檢查。動(dòng)態(tài)心電圖采用美國DMS700型24 h動(dòng)態(tài)心電圖(Dynamic Electrocardiogram，DCG)系統(tǒng)。期前收縮負(fù)荷是24 h早搏總數(shù)占24 h總心率的百分比。

根據(jù)Devereux公式計(jì)算左室心肌質(zhì)量(left ventricular myocardial mass，LVM):LVM=1.04［(IVST+LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3］－13.6;體表面積(body surface area，BSA)=0.006 1×身長(cm)+0.012 8×體質(zhì)量(kg)－0.152 9，左室心肌質(zhì)量指數(shù)(left ventricular myocardial mass index，LVMI)=LVM/BSA。其中IVST(interventricular septum thick)是舒張末室間隔 厚 度 、LVPWT(leftventricularposteriorwall thickness)是左室后壁厚度、LVEDD(left ventricular end diastolic diameter)是左心室舒張末內(nèi)經(jīng)。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的測定

采集禁食12 h后靜脈血，尿酸、血糖、血脂四項(xiàng)、肌酐等測定均在全自動(dòng)生化分析儀上進(jìn)行，質(zhì)控合格。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用方差分析，回歸分析采用多元線性回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床特點(diǎn)

3組患者的年齡、性別、BMI、心率等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，高負(fù)荷組校正QT間期(correct QT interval by Bazett，QTCB)比低負(fù)荷組和中等負(fù)荷組明顯延長(P＜0.01)，但是低負(fù)荷組與中等負(fù)荷組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，隨著期前收縮負(fù)荷增加，QTCB逐漸延長。

表1 各組患者臨床特點(diǎn)比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics parameters of the three groups of patients(±s)

表1 各組患者臨床特點(diǎn)比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics parameters of the three groups of patients(±s)

BMI:body mass index;HR:heart rate;QTCB:correct QT interval by Bazett，*P＜0.05，＊＊P＜0.01 vs group Ⅲ.

Variables GroupⅠ(burden＜10%)GroupⅡ(burden10%～20%)GroupⅢ(burden＞20%) F P Number(Male/Female)20(9/11) 24(10/14) 23(12/11) ——Age/years 54.3±12.2 60.0±10.9 55.7±13.7 1.643 0.201 BMI/(kg·m－2) 23.4±3.2 26.1±3.3 23.5±3.9 4.223 0.019 HR/min－1 70.2±9.9 75.2±13.0 71.4±13.1 1.021 0.366 QTCB/ms 414.4±12.6＊＊ 426.5±25.5* 463.2±86.2 5.008 0.010

2.2 不同負(fù)荷組間LVMI及生化指標(biāo)比較

與高負(fù)荷組相比，低負(fù)荷組LVMI和UA水平明顯降低(P＜0.01)，中等負(fù)荷組LVMI(P＜0.05)降低，但是低負(fù)荷組與中等負(fù)荷組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著期前收縮負(fù)荷的增加，血尿酸水平、LVMI逐漸升高，詳見表2。

表2 各組患者左室心肌質(zhì)量指數(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查情況比較Tab.2 Comparison of left ventricular myocardial mass index and clinical characteristics among the three groups

2.3 期前收縮負(fù)荷與LVMI、QTCB、UA多元線性回歸分析

以期前收縮負(fù)荷為因變量，LVMI、QTCB、UA為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，采用逐步線性回歸，只引入解釋變量UA的模型相關(guān)系數(shù)R=0.391，決定系數(shù)R2=0.153，引入U(xiǎn)A和QTCB的模型相關(guān)系數(shù) R=0.489，決定系數(shù)R2=0.239，對回歸模型采用方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果得到的最終模型F值為10.037，P＜0.001，得到的回歸方程為 Y=0.029X1+0.045X2－12.558，其中X1代表UA，X2代表QTCB，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)UA為0.357，QTCB為0.295，前者比后者的大，所以認(rèn)為UA對期前收縮負(fù)荷的影響比QTCB大，詳見表3。

表3 回歸系數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果Tab.3 The result of regression coefficients test

3 討論

QTCB反映的是心室開始除極至心室復(fù)極完畢的時(shí)間，QTCB延長在臨床造成的嚴(yán)重后果是引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速(TdP)，TdP是介于室性心動(dòng)過速與心室顫動(dòng)之間的一種特殊類型的惡性心律失常，易發(fā)生猝死，說明QTCB延長與惡性心律失常的發(fā)生有關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高負(fù)荷組QTCB值顯著高于低負(fù)荷組和中等負(fù)荷組，并且隨著期前收縮負(fù)荷增加，QTCB逐漸延長，提示隨著期前收縮負(fù)荷的增加，發(fā)生惡性心律失常的可能性隨之增加。

以往研究［4］提示炎性因子表達(dá)與Lown分級呈正相關(guān)，即PVC越嚴(yán)重者，其炎性因子水平越高，尿酸可作為炎性介質(zhì)激活血管內(nèi)皮的炎性反應(yīng)，也能激活白細(xì)胞對內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，并且和體內(nèi)一系列炎性反應(yīng)因子水平正相關(guān)，通過經(jīng)典和旁路激活補(bǔ)體，刺激肥大細(xì)胞［5］，并且尿酸可上調(diào)血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ，Ang Ⅱ)［6］，通過激活腎素－血管緊張素系統(tǒng)(renin angiotensin system，RAS)啟動(dòng)氧化應(yīng)激反應(yīng)，致類脂質(zhì)過氧化物持續(xù)生成，產(chǎn)生大量毒性因子，對心肌有損害作用，RAS系統(tǒng)在心肌結(jié)構(gòu)重構(gòu)等心肌纖維化過程中起重要作用，導(dǎo)致心室重構(gòu)誘發(fā)心律失常，LVMI反映心肌肥厚程度。室性心律失常的發(fā)生與左室肥厚程度相關(guān)［7］，心肌肥厚是心肌重塑過程中一個(gè)非常重要的組成部分，許多炎性反應(yīng)因子刺激心肌細(xì)胞體積增大，心室肌肥厚的同時(shí)伴心肌細(xì)胞的凋亡和壞死、心肌成纖維細(xì)胞的增生與轉(zhuǎn)化以及心肌間質(zhì)的纖維化等病理改變?yōu)樾氖抑貥?gòu)的重要組成部分，心室重構(gòu)是室性心律失常發(fā)生的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)［8］。

Iwashima等［9］研究認(rèn)為UA聯(lián)合LVMI對心血管事件的發(fā)生有著強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測作用，本研究結(jié)果顯示高負(fù)荷組UA和LVMI顯著高于低負(fù)荷組(P＜0.01)，且隨著期前收縮負(fù)荷的增加，UA與 LVMI隨之增加。經(jīng)多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)UA水平與QTCB是頻發(fā)PVC患者期前收縮負(fù)荷的影響因素，其中UA的影響較QTCB大。

綜上，頻發(fā)PVC患者隨著期前收縮負(fù)荷的增加，UA水平升高、左室肥厚程度加重、QTCB延長，其中UA的影響最大，基于目前的研究進(jìn)展以及本研究結(jié)果，作者認(rèn)為UA水平的升高可能導(dǎo)致左室肥厚、心室重構(gòu)，心室肌這些改變在心肌內(nèi)為電沖動(dòng)傳播過程中形成阻滯提供了組織學(xué)條件，可促進(jìn)折返的發(fā)生，表現(xiàn)為QTCB的延長，其中UA的升高與QTCB的延長影響期前收縮負(fù)荷的增加，在頻發(fā)PVC患者中，期前收縮負(fù)荷的升高說明單位時(shí)間內(nèi)心肌能量耗竭增加，加重心肌損傷，促進(jìn)心功能的惡化，期前收縮負(fù)荷＞24%是惡性心律失常發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］，故在期前收縮負(fù)荷＞20%的頻發(fā)PVC患者降低期前收縮頻次的同時(shí)及時(shí)監(jiān)測UA和QTCB、逆轉(zhuǎn)左室肥厚及重構(gòu)，阻止其進(jìn)一步進(jìn)展，這有助于減少惡性心血管事件的發(fā)生。

［1］Meyer C，Martinek M，Aichinger J，et al.Catheter ablation of premature ventricular complexes in a patient with progressive heart failure［J］. Herzschrittmacherther Elektrophysiol，2011，22(1):49-52.

［2］Contini C，Berti S，Levorato D，et al.Histologic evidence of myocardial damage in apparently healthy subjects with ventricular arrhythmias and myocardial dysfunction［J］.Clin-Cardiol，1992，15(7):529-533.

［3］Viazzi F，Parodi D，Leoncini G，et al.Serum uric acid and target organ damage in primary hypertension［J］.Hypertension，2005，45(5):991-996.

［4］肖華，陳志賢，廖玉華，等.急性心肌梗死患者炎性因子表達(dá)于室性心律失常的關(guān)系［J］.山東醫(yī)藥，2007，47(4):19-22.

［5］Freedman D S，Williamson D F，Genter E W，et al.Relation of serum uric acid to mortality and ischemic heart disease.The NHANES I Epidemiologic Follow-up study［J］.Am J Epidemiol，1995，141(7):637-634.

［6］Sachse A，Wolf G.AngiotensinⅡ-induced reactive oxygen species and the kidney［J］.J Am Soc Nephrol，2007，18(9):2439-2446.

［7］Kunisek J，Zaputovic L，Mavric Z，et al.Influence of the type and degree of left ventricular hypertrophy on the prevalence of ventricular arrythmias in patients with hypertensive heart disease［J］.Med Klin(Munich)，2008，103(10):705-711.

［8］Galinier M，Balanescu S，F(xiàn)ourcade J，et al.Prognostic value of ventricular arrhythmias in systemic hypertension［J］.J Hypertens，1997，15(12 Pt2):1779-1783.

［9］Iwashima Y，Horio T，Kamide K，et al.Uric acid，left ventricular mass index，and risk of cardiovascular disease in essentialhypertension［J］. Hypertension，2006，47(2):195.

［10］Baman T S，Lange D C，Ilg K J，et al.Relationship between burden of premature ventricular complexes and left ventricular function［J］.Heart Rhy thm，2010，7(7):865-869.