景建闖

小兒先心病手術(shù)的麻醉處理體會(huì)

景建闖

目的 探討小兒先心病手術(shù)的麻醉處理體會(huì)。方法 對(duì)本院自2002年1月至2005年6月收治的120例在靜吸全麻體外循環(huán)下實(shí)施小兒先天性心臟病手術(shù)的患者臨床資料進(jìn)行探析。結(jié)果根據(jù)病例患者病情進(jìn)行的麻醉手術(shù)中手術(shù)循環(huán)、麻醉處理穩(wěn)定, 患者無(wú)死亡。結(jié)論 麻醉處理得當(dāng), 對(duì)手術(shù)成功有重要意義。

小兒；先心??；麻醉處理

小兒先天性心臟病是由于在胎兒期心臟血管發(fā)育異常而致的心臟血管畸形, 是小兒時(shí)期常見(jiàn)的心臟病, 據(jù)資料顯示其發(fā)病率占出生嬰兒的0.8%, 有超過(guò)60%在1歲之前死亡。其分為青紫型和非青紫型兩類。產(chǎn)生疾病的原因有遺傳因素和母體在妊娠期受到藥物影響、大劑量放射線接觸或者病毒細(xì)菌等的感染等。對(duì)先心病患兒的麻醉力求平穩(wěn), 麻醉的有效處理和準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵, 作者就河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的120例先天性心臟病患兒的臨床資料進(jìn)行分析,探討小兒心病治療過(guò)程中麻醉的處理體會(huì), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例本院自2002年1月至2005年6月收治的先天性心臟病患者, 其中男78例, 女42例, 年齡在1～8歲, 平均年齡4.2歲, 體重13～23 kg ,56例患者心胸比例為0.41～0.58,64例患者心胸比例為0.6～0.72。包括45例先天性房間隔缺損, 33例先天性室間隔缺損, 19例心內(nèi)膜墊缺損,10例右室雙出口, 13例法洛斯四聯(lián)癥患者。術(shù)前患者照射X射線均可見(jiàn)肺血多, 均存在肺炎。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選比例：入選的所有患者均符合小兒先天性心臟病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)； 入選的所有患者均無(wú)其他嚴(yán)重疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除不愿做此項(xiàng)研究的患者。

1.3 方法 患兒進(jìn)入手術(shù)室之前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg, 安定0.2 mg/kg, 入室后肌注氯胺酮4～5 mg/kg使患者情緒穩(wěn)定, 待患者平靜后監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(NBP)和脈搏氧飽和度。開放外周靜脈, 左橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓(ABP), 注射潘克羅寧0.1 mg/kg、芬太尼0.02 mg/kg來(lái)誘導(dǎo)氣管插管, 手術(shù)前注射安氟醚和笑氣吸入, 并在此靜脈住注射芬太尼0.1 mg/kg、潘克羅寧0.1 mg/kg以維持麻醉。自手術(shù)開始開始注意監(jiān)測(cè)SBP、MAP、HR、SpO2、尿量、咽濕、血?dú)?、Hct、Act離子。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析采用SPSS軟件進(jìn)行,數(shù)據(jù)資料用t檢驗(yàn), P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)患者在術(shù)前、麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、鋸胸骨時(shí)的心率及平均動(dòng)脈壓變化進(jìn)行記錄和分析, 其中氣管插管于術(shù)前相比平均動(dòng)脈壓的變化P＜0.01,鋸胸骨的平均動(dòng)脈壓于術(shù)前相比數(shù)據(jù)P＜0.01。詳細(xì)情況見(jiàn)表1。

表1 120例小兒先心病患者手術(shù)時(shí)麻醉的心率和平均動(dòng)脈壓變化(x-±s)

本組在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)10例患者心臟復(fù)跳后發(fā)生心排出量低, 6例患者出現(xiàn)心律失常, 3例患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng), 出現(xiàn)如蕁麻疹、呼吸急促等現(xiàn)象。

3 討論

小兒先心病的麻醉需要充分考慮到小兒患者啼哭和不配合的情況, 需要在術(shù)前給予患者足夠劑量的鎮(zhèn)靜劑, 使患兒鎮(zhèn)靜, 并對(duì)其肌肉注射適當(dāng)劑量的氯胺酮以預(yù)防由于患兒啼哭造成的低氧血癥。在術(shù)前監(jiān)測(cè)的心率、血壓、脈搏、SpO2、尿量、咽濕、血?dú)?、Hct、Act離子等平穩(wěn), 則說(shuō)明術(shù)前用藥和基礎(chǔ)用藥的處理較為合理。在進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉時(shí), 由于小兒新陳代謝較成人旺盛, 故用藥時(shí)需加大劑量, 根據(jù)患者年齡的大小、病情的輕重和身體免疫力的強(qiáng)弱在用藥劑量不變的前提下酌情稀釋藥物的濃度。保證在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中患者脈搏、血壓、心率、心肌耗氧量等平穩(wěn)。氣管插管過(guò)程中, 各項(xiàng)操作必須輕準(zhǔn), 避免由于手術(shù)操作對(duì)機(jī)體造成損傷,如氣管插管是容易損傷患者的鼻黏膜、導(dǎo)尿時(shí)容易損傷膀胱等, 故需要準(zhǔn)確、輕緩的安放測(cè)溫探頭、氣管插管、導(dǎo)尿等操作。手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者心率、血等各項(xiàng)生命指標(biāo), 充分為患者提供氧氣, 防止手術(shù)過(guò)程中患者發(fā)生呼吸不穩(wěn)、低氧血癥、肺血管阻力過(guò)大等并發(fā)癥。在術(shù)前和術(shù)中必須采取有效措施防止患者心功能紊亂現(xiàn)象的發(fā)生。

針對(duì)小兒先心病患者的麻醉需要注意以下幾點(diǎn)：(1)麻醉醫(yī)生根據(jù)患者病情和患者自身的身體情況選擇麻醉用藥,制定匹配患者的麻醉計(jì)劃。熟練掌握麻醉藥的知識(shí)與應(yīng)用,根據(jù)不同麻醉藥的特點(diǎn)結(jié)合患者病情用藥, 如大劑量芬太尼能夠減少血漿中腎上腺素、去甲腎上腺素等的濃度, 減輕患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng), 但是會(huì)引起胸壁肌強(qiáng)直, 對(duì)肺部通過(guò)氣量造成影響；全麻藥安定和羥丁酸鈉分別可與芬太尼何用,會(huì)造成心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的并發(fā)癥；多巴胺可治療低心排患者, 硝普鈉靜脈注射可加強(qiáng)心肌收縮、降低心臟后負(fù)荷, 促進(jìn)心臟排血。(2)麻醉前需保證患者的吸氧量, 以提高患者的動(dòng)脈血氧氧飽和度, 并檢測(cè)患者的呼吸、血氧含量等指標(biāo),確保指標(biāo)穩(wěn)定。(3)氣管插管時(shí)保證患者肺部通氣量, 防止肺部并發(fā)癥。(4)手術(shù)操作鋸胸骨時(shí), 在對(duì)患者已充分鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上, 用琥珀膽堿、芬太尼等進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉在進(jìn)行氣管插管,再注射大劑量芬太尼等類麻醉劑維持麻醉, 保證麻醉誘導(dǎo)過(guò)程平穩(wěn), 患者血壓、心率等指標(biāo)與麻醉前相比變化差異在一定范圍內(nèi)。(5)圍手術(shù)期要加強(qiáng)各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)及輸液、輸血的管理, 保證和及時(shí)改正患者機(jī)體的水電解質(zhì)平衡, 保證循環(huán)功能穩(wěn)定。小兒先心病手術(shù)治療時(shí)一般手術(shù)切口均較大,出血量多, 應(yīng)根據(jù)患者血型、年齡、體重、心率、動(dòng)脈血壓等各項(xiàng)指標(biāo)調(diào)節(jié)血液輸入量。

針對(duì)麻醉時(shí)的呼吸控制, 應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)由于小兒器官分泌物加多會(huì)堵塞呼吸道因此必須維護(hù)患者肺功能正常和呼吸通暢。(2)控制呼吸和肺部通氣量防止體外循環(huán)期間肺塌陷。(3)手術(shù)期間患者的心率會(huì)加快, 血流量會(huì)產(chǎn)生影響,血液中氧氣的含量不足會(huì)導(dǎo)致低氧血癥和低心排。(4)術(shù)后待處理呼吸道干凈, 患者心率和血壓等指標(biāo)正常, 循環(huán)穩(wěn)定才可以拔出氣管插管。(5)術(shù)后若拔出氣管插管后患者呼吸仍不順暢需采取醫(yī)療措施幫助患者輔助呼吸。本組實(shí)驗(yàn)中就有39%的患者需要采取輔助呼吸措施。

綜上所述, 對(duì)小兒先心病的麻醉管理中維持循環(huán)穩(wěn)定、積極有效的麻醉處理和麻醉深度控制最為關(guān)鍵, 麻醉管理的合理性對(duì)患者手術(shù)的成功率有重要的作用, 值得學(xué)習(xí)和推廣。

［1］ 楊婷, 陳寶林, 鮑紅光, 等.舒芬太尼和芬太尼用于小兒先心病手術(shù)的麻醉比較.藥學(xué)與臨床研究,2009,17(5)400-402.

［2］ 易春芳.雙向Glenn分流術(shù)治療紫紺型復(fù)雜先天性心臟病的麻醉處理.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2011, 6(36)48-49.

［3］ 蔣怡燕, 喬彬, 吳莉莉, 等.45例格林手術(shù)治療復(fù)雜先天性心臟病的麻醉管理.中國(guó)體外循環(huán)雜志, 2007,5(4)227-228.

455000 河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科