肖長波 王平凡 張力 喻紅霞 婁勇 盧偉

10例心臟破裂傷治療體會

肖長波 王平凡 張力 喻紅霞 婁勇 盧偉

目的 探討心臟破裂傷的診治要點, 提高診治的成功率。方法 回顧性分析 10例心臟破裂傷患者救治的臨床資料。結果 心臟破裂急診手術10例, 其中包括遲發(fā)型心臟破裂1例, 搶救成功9例, 1例術后昏迷, 多器官功能衰竭, 術后8天死亡。結論 早期正確診斷和迅速開胸行心臟修補、解除心包壓塞和止血是成功搶救心臟外傷的關鍵。對于極度危重, 尤其是瀕死或心臟已停跳的患者, 主張心臟按壓進手術室, 緊急建立股動脈插管, 同時行緊急開胸。

心臟破裂傷；心包壓塞；自體輸血

心臟外傷病情病情兇險, 進展迅速, 患者常在極短的時間內(nèi)發(fā)生心臟破裂, 心包壓縮, 多數(shù)患者很快死亡。術前早期診斷、早期準備、有效的心肺復蘇及手術治療是挽救患者生命的重要舉措。河南省胸科醫(yī)院自2005-09至2012-12共收治了10例疑似心臟破裂傷患者, 搶救成功 9例, 1例術后昏迷、感染、多器官功能衰竭, 術后第8天死亡?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例10例, 男8人, 女2人。年齡18～72歲。平均年齡36.8歲。創(chuàng)傷原因：刀刺傷 6例, 不明物體銳器傷2例；醫(yī)源性心臟破裂1例(永久人工起搏器植入時致右心室破裂)；車禍傷致心臟破裂1例。破裂部位：右心室6例, 右心房3例, 左心室1例。合并損傷：左側肺外傷2例, 右側肺外傷6例, 血氣胸8例, 腹部臟器外傷1例,多發(fā)肋骨骨折1例, 創(chuàng)傷性濕肺1例, 右肺動脈損傷1例,失血性休克9例。所有患者術前均行床旁彩超檢查明確診斷。3例行胸腔閉式引流術, 所有病例術前均未行心包穿刺或心包引流術。

1.2 手術方法 術前積極建立靜脈通路, 抗休克治療同時,急診手術10例。急診手術者均全麻下緊急插管, 呼吸機輔助通氣。受傷時間其中9例12～49分鐘(急診120記錄時間),另外一例為28 d前。5例觀察到心包壓塞癥象, 1例于急診搶救室行床旁彩超檢查時出現(xiàn)心臟驟停緊急心臟按壓進手術室, 另外1例28 d前刀刺傷患者由外院轉(zhuǎn)入急診進入手術室后出現(xiàn)心臟驟停, 均緊急建立股動脈插管, 同時急診正中開胸建立體外循環(huán)下行心臟破裂修補；2例麻醉完成后出現(xiàn)心臟驟停, 急診正中開胸建立體外循環(huán)下行心臟破裂修補；1例合并腹部閉合傷行正中切口, 同期行腹部手術；1例醫(yī)源性心臟破裂正中開胸；1例心包壓塞正中開胸。另外3例均由傷側前外側切口, 第4或5肋間進胸進行手術。7例正中開胸患者均行血液回收, 回收1100～2100 ml不等, 未經(jīng)血液回收的患者出血900～1900 ml不等。

2 結果

本組病例共10例, 均行急診手術。住院時間13～21天。9例痊愈出院, 1例全麻成功后心臟驟?；颊咝g后持續(xù)昏迷、感染、多器官功能衰竭, 術后8天死亡, 死亡率約10%。本組病例手術時間72～276 min, 平均192 min。1例心臟按壓進手術室患者及1例麻醉完成后心臟驟停患者術后出現(xiàn)清醒延遲并伴有精神癥狀, 分別約術后4 d、9 d逐漸恢復正常。2例術后出現(xiàn)輕度肝腎功能異常, 經(jīng)對癥治療后恢復正常, 1例胸腹聯(lián)合傷合并多發(fā)肋骨骨折、創(chuàng)傷性濕肺病例術后發(fā)生嚴重肺部感染、低氧血癥, 經(jīng)止痛、持續(xù)胸壁固定及呼吸機治療, 有效抗生素應用, 術后第7天順利拔除氣管插管, 術后第16天痊愈出院。所有生存9例患者出院前均復查心臟彩超、胸片、心電圖, 無明顯異常后出院, 隨訪3個月未見明顯異常。

表1 病例一覽表

3 討論

3.1 手術時機 心臟破裂傷是一種嚴重的致命傷, 傷情重,發(fā)展快, 多數(shù)死于現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運途中, 且隨時有發(fā)生心跳驟停的危險。主要死因是心包壓塞和/或失血性休克［1］。如患者能到達醫(yī)院, 搶救及時, 存活率仍較可觀［2］。因此, 及時正確的診斷、及早手術修復心臟的傷口、中止失血和恢復心臟的泵功能是患者搶救成功的關鍵 。文獻報道左心室破裂于數(shù)分鐘內(nèi)死亡, 右心室破裂可在 30 min 內(nèi)死亡, 右心房破裂可生存較長時間尚有手術時機, 左心房破裂少見。本組病例中1例為左心室破裂, 受傷至轉(zhuǎn)運醫(yī)院約17分鐘(急診120記錄時間), 來院后出現(xiàn)休克早期表現(xiàn), 血壓下降并未出現(xiàn)心包壓塞表現(xiàn), 及時轉(zhuǎn)運手術室麻醉完成后出現(xiàn)心臟驟停, 緊急開胸打開心包見大量積血, 手指按壓破裂部位, 建立體外循環(huán), 術中發(fā)現(xiàn)近心尖部約0.5～0.8 cm破口, 與心包破口不在同一水平, 心包破裂口位置偏高, 左側胸腔有大約1000 ml血性積液, 患者能有手術機會可能與此有關, 同時出現(xiàn)血壓下降后出血量減少伴血塊堵塞破裂口, 可能是另外一個原因。左心室破裂患者死亡率極高, 往往沒有手術機會, 該病例痊愈出院較為少見。穿透性心臟外傷患者如心包破口較大, 傷后血液主要流入胸腔或體外, 則患者主要表現(xiàn)為失血, 癥狀體征較為明顯。若心包傷口相對較小, 傷后血液積于心包腔內(nèi) ,則主要表現(xiàn)為心包填塞。一方面, 心包填塞使心臟受壓,影響血液回流, 使心排量降低直至心臟停搏；另一方面, 它阻止了血液流出心臟, 避免了繼續(xù)失血, 使患者能有機會得到治療, 因此出現(xiàn)心包填塞的患者生存率顯著高于未出現(xiàn)心包填塞的患者［3］。本組病例中有一例刀刺傷患者右室破裂,心包大量血塊擠壓破裂口, 且患者臥床28天, 下床活動后突發(fā)休克表現(xiàn), 及時轉(zhuǎn)診至我院急診手術, 術后患者痊愈出院較為罕見。對于本組病例均要求盡早做出診斷, 快速建立靜脈通路, 積極抗休克治療, 及時進行搶救和果斷采取急診手術, 只要患者尚有一線存活希望, 絕不可輕易放棄。本組病例中有2例心臟按壓過程中, 建立股動脈插管, 緊急開胸建立體外循環(huán)下手術成功病例, 術后患者均恢復良好, 痊愈出院, 術前心臟驟停不應列為手術的禁忌癥, 必要時心臟按壓進手術有可能挽救患者的生命。

3.2 術中處理 根據(jù)損傷的位置, 選擇手術切口。胸骨正中切口, 安全、方便、手術顯露較好, 利于操作, 本組病例中有7例采取正中切口, 4例心臟驟停病例采用體外循環(huán)下進行手術。對于胸腹聯(lián)合傷病例, 亦建議平臥位胸骨正中切口便于腹部手術的同時進行。若估計病情嚴重或閉合性損傷難于判斷損傷部位則宜用胸骨正中切口, 同時需準備體外循環(huán)設備, 如術中發(fā)現(xiàn)破口位置較深, 或者不易修補時心肺轉(zhuǎn)流下修補。在未切開心包前, 手指沿傷口伸入心包腔內(nèi), 順著受傷方向即可探及心臟傷口, 用手指按壓控制住心臟出血,助手牽起牽引線, 剪開心包并吸凈心包內(nèi)積血。心包腔壓力減低, 血壓可上升, 但破裂口易再次出血, 可先用手指按住裂口止血, 探查傷口周圍情況后(判斷冠脈的損傷、有無心臟異物、破口的大小等)決定手術方式。如心房或腔靜脈的出血可用無創(chuàng)側壁鉗先控制出血, 心室可按壓止血后取 4/0或5/0 prolene 線帶墊片直視下連續(xù)縫合破口, 對冠狀血管附近的裂口, 盡量避免冠狀血管的損傷, 可在冠狀血管深層潛行褥式縫合止血, 保證冠狀血流的通暢。如心底部或心臟貫通傷后壁傷口修補困難者, 應該在體外循環(huán)輔助下修補。如心臟破口修補后能觸及震顫, 血壓下降或心律異常, 應警惕心內(nèi)結構損傷的可能, 注意防止復合傷的遺漏和加強腦保護。

本組病例中有2例出現(xiàn)麻醉后心臟驟停, 麻醉前循環(huán)尚穩(wěn)定。有報道稱, 對于此種病例, 可選用局麻, 面罩給氧和氣管內(nèi)插管, 盡量減少對循環(huán)的影響［4］。本組病例中7例選用血液回收機, 極大的減少輸血的用量, 對于心臟破裂傷病例,應提前準備血液回輸機, 尤其在血源不足的情況下更為重要。因為自體血的回輸, 不僅節(jié)約血資源, 減少異體血液用量和輸血相關并發(fā)癥的發(fā)生, 而且還為搶救贏得寶貴時間[5,6]。

4 結論

早期正確診斷和迅速開胸行心臟修補、接觸心包壓縮和止血是成功搶救心臟外傷的關鍵。對于極度危重 ,尤其是瀕死或心臟已停跳的患者,主張心臟按壓進手術室, 緊急建立股動脈插管, 同時行緊急開胸。

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Cardiac rupture in 10 cases of reatment experience

XIAO Chang-bo1, WANG Ping-fan1, ZHANG Li1, YU Hong-xia2, LOU Yong1, LU Wei1
1.Heart surgery in Henan provincial Chest Hospital, Zhengzhou, Henan Province,China 450003; 2.Department of ultrasound,The Second Hospita Affiliated of Zhengzhou University, Zhengzhou,Henan Province, China 450013

Objective Discuss the diagnosis and treatment of cardiac rupture, improve the treatment success rate.Methods Retrospective analysis of the clinical data of 10 cases of rupture of heart trauma.Results 10cases of emergency operation of cardiac rupture, including 1 cases of delayed cardiac rupture, 9 cases of successful salvage, 1 cases of postoperative coma, multiple organ failure, died 8 days after operation.Conclusios Early diagnosis and prompt thoracotomy for cardiac repair, contact pericardial compression and hemostasis is the key to successful rescue of heart trauma.For extremely severe, especially near death or cardiac arrest patients,advocated the heart pressing into the operation room, emergency to establish femoral artery catheterization, and emergency thoracotomy.

Cardiac rupture; Pericardial tamponade; Autologous blood transfusion

450003 鄭州, 河南省胸科醫(yī)院心外科(肖長波王平凡 張力 婁勇 盧偉 ); 鄭州大學第二附屬醫(yī)院超聲科(喻紅霞)