趙琛 蔡琴

全麻聯(lián)合硬膜外麻醉用于高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床觀察

趙琛 蔡琴

目的 觀察全麻聯(lián)合硬膜外麻醉用于高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的麻醉效果。方法 80例高血壓1-2期(LC)患者, 隨機分成對照組(單純?nèi)榻M)和觀察組(全麻聯(lián)合硬膜外組), 每組40例。記錄全麻誘導(dǎo)前即刻(T0), 插管后即刻(T1), 氣腹后10min(T2), 拔管前即刻(T3)的收縮壓(SBP),舒張壓(DBP),心率(HR), 全麻藥維持用量, 拔管時間, 蘇醒期煩躁例數(shù)。結(jié)果 與對照組比較, 觀察組T1,T2,T3的SBP,DBP,HR明顯降低, P＜0.05。全麻藥維持用量, 拔管時間, 蘇醒期煩躁例數(shù), 觀察組明顯低于對照組, P＜0.05。結(jié)論 全麻聯(lián)合硬膜外麻醉用于LC能夠維持高血壓患者的血流動力學穩(wěn)定, 縮短患者蘇醒時間, 減少術(shù)后煩躁, 臨床上值得進一步推廣。

全麻聯(lián)合硬膜外麻醉；高血壓；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

內(nèi)鏡手術(shù)較傳統(tǒng)的直視下手術(shù)而言, 有創(chuàng)傷小, 對機體內(nèi)環(huán)境干擾輕, 手術(shù)并發(fā)癥和死亡率低, 住院時間短和節(jié)省醫(yī)療費用等優(yōu)點。但是LC對呼吸和循環(huán)生理影響較大, CO2氣腹和體位改變帶來的影響使其麻醉處理有特殊之處, 因此應(yīng)選擇合適的麻醉方法［1］。以往LC大多是在全麻下完成,術(shù)中人工氣腹的建立會對患者的生理功能造成不利影響, 高血壓患者尤甚。本文將全麻聯(lián)合硬膜外麻醉及單純?nèi)橛糜诟哐獕篖C患者并做比較分析, 現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床選擇2012年1月至2013年1月?lián)衿谛蠰C, 高血壓1～2期患者80例, 男48例, 女32例; 48～82歲,平均50歲；體重53～85 kg, 平均74 kg。將患者隨機分成對照組(單純?nèi)榻M)和觀察組(全麻復(fù)合硬膜外組), 每組40例。所有患者術(shù)前經(jīng)降壓治療, 血壓控制在150/90 mmHg以下。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食, 禁飲12 h, 術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg, 苯巴比妥那0.1 g。觀察組先行硬膜外麻醉,患者取左側(cè)臥位, T8～9椎間隙穿刺, 成功后置管并妥善固定。經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入1.5%利多卡因?qū)嶒灹? ml, 平面確定后全麻誘導(dǎo), 咪唑安定0.05 mg/kg, 芬太尼3-4 μg/kg, 依托咪酯0.2 mg/mg, 維庫溴銨0.1 mg/kg, 誘導(dǎo)后氣管插管, 待血壓穩(wěn)定硬膜外注入1%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合液5～8 ml。麻醉維持以微量泵泵注丙泊酚50-60 μg/(kg·min), 瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）, 間斷注射維庫溴銨。對照組全麻誘導(dǎo)和維持同觀察組。手術(shù)結(jié)束后, 立即停止微量泵, 待患者清醒, 吸凈呼吸道分泌物, 拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測SBP,DBP,HR,心電圖, 脈搏氧飽和度。 記錄T0,T1,T2,T3的SBP,DBP,HR, 全麻藥維持用量, 拔管時間, 蘇醒期煩躁例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0軟件統(tǒng)計包進行處理, 計量資料以(x-±s)表示,組間比較采用t檢驗, 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

與對照組比較, 觀察組在T1, T2, T3的SBP,DBP,HR明顯降低, P＜0.05。見表1。全麻藥維持用量, 拔管時間, 蘇醒期煩躁例數(shù), 觀察組明顯低于對照組, P＜0.05 。見表2。

表1 不同時間點SBP DBP HR的變化(x-±s)

表2 拔管時間、蘇醒期煩躁例數(shù)、全麻藥維持用量的比較(x-±s,n)

3 討論

高血壓患者術(shù)前雖經(jīng)過有效的降壓治療, 盡可能將血壓控制在正常范圍內(nèi), 但是行擇期LC仍有一定的顧慮。對于老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉原則必須快速, 短效, 安全,能解除人工氣腹的不適, 手術(shù)麻醉后能盡早恢復(fù)其正?；顒?同時又要控制CO2氣腹帶來的一系列生理紊亂［2］。這種生理紊亂是手術(shù)及麻醉引起的傷害性刺激激活交感神經(jīng)系統(tǒng)及下丘腦一垂體一腎上腺素軸而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。LC中麻醉所遇到的主要問題是人工氣腹和特殊體位對患者的病理, 生理造成的干擾, 常使麻醉處理復(fù)雜化。LC麻醉操作的刺激和二氧化碳人工氣腹的建立會引起顯著的應(yīng)激反應(yīng)LC引起的應(yīng)激反應(yīng)主要有以下兩個方面, 一方面當CO2注入腹腔后, 腹內(nèi)高壓壓迫下腔靜脈和腹腔內(nèi)臟器, 回心血量下降, 導(dǎo)致嚴重的心血管功能失調(diào) , 增高的腹內(nèi)壓還可引起膈肌上升, 呼吸運動受限, 而肺活量及肺順應(yīng)性降低, 因此容易出現(xiàn)較為嚴重的高碳酸血癥, 癥狀上表現(xiàn)為心排血量減少, 高血壓, 體循環(huán)、肺循環(huán)血管張力增加。另外氣腹時外周血管阻力也明顯增高, 心排血量下降會引起交感神經(jīng)興奮,從而增加外周阻力。另一方面, 氣腹可引起機體某些神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常增加, 如兒茶酚胺、血管加壓素、腎素-血管緊張素。這些遞質(zhì)可引起患者血壓嚴重升高和心率顯著增快。加之老年患者的心、肺、腦等重要臟器功能減退, 對應(yīng)激變化耐受性進一步降低, 所以高血壓患者LC麻醉存在較大的風險。以往LC多采用單純?nèi)? 而單純?nèi)闀r交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)反應(yīng)難以有效抑制, 全麻氣管插管, 圍拔管期, 由于機械刺激咽喉部和氣管的神經(jīng)末梢［3］, 加上手術(shù)刺激都可引起交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮, 兒茶酚胺分泌明顯增加, 心率加快, 血壓升高, 而且麻醉藥用量大, 容易造成術(shù)后蘇醒延遲。硬膜外阻滯是一種不完善的麻醉, 故阻滯不全需輔助靜脈用藥, 對呼吸、循環(huán)干擾大, 增加麻醉風險和管理難度［4,5］。有關(guān)學者認為, 全麻復(fù)合硬膜外阻滯是高危患者圍手術(shù)期較有效的麻醉方法［6］。與單純?nèi)橄啾?氣腹后去甲腎上腺素, 腎上腺素水平不增高, 因為硬膜外阻滯了交感神經(jīng)末梢, 使腎上腺素釋放減少?？傊? 全麻復(fù)合硬膜外麻醉應(yīng)用于高血壓患者LC, 能夠維持高血壓患者的血流動力學穩(wěn)定, 縮短患者蘇醒時間, 減少術(shù)后煩躁, 是較為理想的麻醉方法, 值得在臨床上進一步推廣應(yīng)用。

［1］ 楊川, 張友才, 陳茜等高齡患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)不同麻醉方法的比較.四川醫(yī)學, 2009, 30(1):55-57.

［2］ 盧政斌,孫紅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉處理體會.中國實用醫(yī)藥, 2012, 7(19):137.

［3］ 全麻復(fù)合硬膜外阻滯用于老年胸科手術(shù).臨床麻醉學雜志,2008,24(12):1074-1075.

［4］ 苗秀娟.全麻復(fù)合硬膜外阻滯在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學雜志,2009,25(6):502-503.

［5］ 龍華,黃錦益, 吳日阡等.羅哌卡因腰一硬聯(lián)合麻醉在直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用.臨床麻醉學雜志,2008,24(8):735-736.

［6］ 徐明清.全麻復(fù)合硬膜外麻醉與單純?nèi)橛糜谌橄侔┦中g(shù)的比較.實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(4):98-99.

The clinical observation of general intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia in laparoscopic cholecystectom

ZHAO Chen,CAI Qin.
Department of Anesthesiology Zhengzhou Hospital of TCM,zhengzhou 450007.China

Objective To observe the intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia in laparoscopic cholecystectomy(LC) in patients with hypertension. Methods 80 cases of high blood pressure 1～2 patients under LC were divided into the control group(simple intravenous anesthesia) and the observation group(general intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia),40cases in each group.The systolic blood pressure(SBP),the diastolic blood pressure(DBP),and the heart rate(HR) in the immediate time of preanesthesia and pro-intubation, the tenth minute in aeroperitoneum after drawing tube, the maintained dosage of anesthetics, extubation time and fidgety cases in awakening period were recorded.Result Compared with the control group, SBP, DBP,HR of the observation group at T1,T2,T3 decreased significantly(P＜0.05). Conclusions The intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia in LC can maintain the hemodynamics stability of hypertension patients, shorten patients revived time and reduce the agitation after operations, deserved further promotion in clinical application.

Intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia; Hypertension；Laparoscopic cholecystectomy

450007 鄭州市中醫(yī)院麻醉科

E-imal：zhaochen1975@126.com