◆劉 爽 任曉玉 王 青 張 巖

劉 爽 任曉玉 王 青 張 巖

泰達國際心血管病醫(yī)院 天津 300457

1 選題理由

低分子肝素鈣是一種低分子量的肝素，由普通肝素解聚而成，是一種抗凝、抗血栓形成的藥物。由于其分子量小，出血等不良反應(yīng)發(fā)生率低于肝素，且給藥方便，在泰達國際心血管病醫(yī)院心外科病房已廣泛應(yīng)用。但在用藥過程中，如操作不當(dāng)，極易引起皮下瘀斑、瘀點、出血甚至皮下血腫，加重患者心理負(fù)擔(dān)，影響其治療依從性，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。降低低分子肝素鈣皮下注射瘀青率，是亟需解決的問題。

2 小組概況(表1、表2)

表1 小組概況

3 現(xiàn)狀調(diào)查

小組成員對2012年6月20日～7月29日在心外科病房接受低分子肝素鈣皮下注射患者28人進行調(diào)查，影響其治療依從性的因素中，皮下瘀青占78%，見表3。

表2 小組成員

表3 影響患者治療依從性的因素

進一步分析發(fā)現(xiàn)，28例患者中，平均每人接受治療7～10天，每天注射2次，接受注射針次420次。均給予腹部皮下注射葛蘭素史克天津有限公司生產(chǎn)的低分子肝素鈣 4100IU 0.4ml/支，下一次注射時觀察有無皮下瘀青、出血，瘀青＞0.5cm時記錄。共計發(fā)生皮下瘀青139次，瘀青發(fā)生率為33.1% 。

表4 患者皮下瘀青原因

同時，小組成員對心外科病房在職的23名參與低分子肝素鈣皮下注射的護理人員進行調(diào)查，明確了造成皮下瘀青的原因，見表4。

4 目標(biāo)設(shè)定

現(xiàn)狀調(diào)查表明，由于現(xiàn)行規(guī)范未明確注射部位、按壓力度、按壓范圍等，導(dǎo)致臨床執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)不一，是造成皮下瘀青率高的重要因素。小組討論認(rèn)為，這些因素為可控因素，可通過規(guī)范流程、全員培訓(xùn)、監(jiān)督檢查等解決。據(jù)此，小組成員對目標(biāo)值進行測算，活動目標(biāo)=33.1%×(100% －79%)=6.95%，即皮下注射瘀青率≤6.95%。見圖1。

圖1 活動前與活動目標(biāo)比較

5 原因分析(圖2)

圖2 低分子肝素鈣皮下注射瘀青率高的原因

6 要因確定

共確定17個末端因素，但其中的藥物批號、劑量、廠家和注射間隔時間短、療程長等屬不可抗因素。末端因素分析見表5。

7 制定對策(表6)

表6 制定對策

8 實施

實施一:加強培訓(xùn)

查閱文獻，借鑒同行經(jīng)驗，由護士長和QC小組組長組織全科進行系統(tǒng)理論知識培訓(xùn)2次，并在晨會上反復(fù)強調(diào)重點內(nèi)容。同時，召開醫(yī)護聯(lián)合研討會，共同商議如何降低低分子肝素鈣皮下注射瘀青率。培訓(xùn)后，對全體護士進行考核，95分以上為合格，均全部合格。

實施二:修訂注射操作規(guī)范

修訂低分子肝素鈣皮下注射操作規(guī)范，對對策表中的二、三、四項提出了明確要求。對全體護士開展培訓(xùn)2次，確保人人掌握操作方法，并考核。護士長和 QC小組組長不定期進行監(jiān)督檢查，反復(fù)強調(diào)重點，提高執(zhí)行力，確保執(zhí)行力達100%。新的操作規(guī)范流程的重點變更部分以照片形式打印展示，張貼于治療室明顯位置，隨時提醒。修訂前操作流程見圖3，修訂后操作流程見圖4。

圖3 修訂前注射操作規(guī)范流程

圖4 修訂后注射操作規(guī)范流程

表5 要因確定

9 效果驗證

2012年8月13日～9月9日，按改進后方法操作，接受皮下注射患者24人，平均每人接受治療7～10天，每天注射2次，接受注射針次360次，發(fā)生皮下瘀青22次，瘀青率為6.11%，達到了活動目標(biāo)，見圖5。

此外，小組成員的團隊精神、QC知識、服務(wù)意識、個人能力、工作熱情、管理意識等都得到不同程度的提升，見圖6。

圖5 活動前后與活動目標(biāo)比較

圖6 活動前后小組成員能力比較雷達圖

10 鞏固措施

將上述規(guī)范操作流程列入科內(nèi)技術(shù)操作規(guī)程，納入日常管理體系，定期檢查執(zhí)行情況，每月進行1次資料匯總，使實施方案得以繼續(xù)實施。

11 總結(jié)及下一步打算

通過活動，心外科病房低分子肝素鈣皮下注射瘀青率大幅度降低，提高了患者及家屬滿意度。下一步小組成員決定對皮下瘀青發(fā)生后如何護理開展活動，以促進瘀青盡快好轉(zhuǎn)，將患者不適降到最低。

［1］湯玉琴.低分子肝素鈣皮下注射引起皮下瘀青的防范［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(6):220 －221.

［2］付翠翠.低分子肝素鈣皮下注射及護理［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(31):69－70.

［3］曹光蓮.低分子肝素鈣皮下注射兩種方法的效果比較［J］.山西醫(yī)藥雜志，2012，39(12):1256 －1257.

［4］朱雪春.低分子肝素鈣皮下注射的護理［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4(13):166－167.