劉鈺晨，梁 勇

（江漢大學(xué) 醫(yī)學(xué)院 a.生物化學(xué)與分子生物學(xué)教研室； b.醫(yī)學(xué)教育研究所，湖北 武漢 430056）

1 法國醫(yī)學(xué)教育制度概況

在法國，醫(yī)學(xué)教育是所有高等教育里各專業(yè)中學(xué)制最長的。根據(jù)最終執(zhí)業(yè)時(shí)臨床專業(yè)的不同，醫(yī)學(xué)教育的學(xué)制長度在9～11年之間，并被分為3個(gè)階段。法國醫(yī)學(xué)教育將理論課程的學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合在一起，在初級階段理論課程較多，而越往后臨床實(shí)踐所占比例就越大，在第三階段則完全以臨床實(shí)踐為主導(dǎo)理論課程為輔。本文根據(jù)這幾個(gè)不同的階段（圖1），來詳細(xì)介紹法國的醫(yī)學(xué)教育制度。

圖1 法國醫(yī)學(xué)教育流程圖

1.1 第一階段PCEM

醫(yī)學(xué)教育的第一階段在法語中叫做Le Pre?mier Cycle des études Médicales，簡稱 PCEM。與我國類似，通過了高考或者是有同等于高中畢業(yè)學(xué)歷的學(xué)生都可以申請進(jìn)入此階段的學(xué)習(xí)。PCEM 共有兩年，第一年叫做 la Première Année des études de Santé（PAES）［2］，可以直譯為“健康教育第一年”，是在2010年的醫(yī)學(xué)教育改革后開始實(shí)行的；第二年叫做PCEM2（簡稱P2）。

PAES作為健康教育第一年面向所有有志成為未來的醫(yī)生、牙醫(yī)、藥劑師和助產(chǎn)士的學(xué)生，開設(shè)有8門全國統(tǒng)一的課程單元（UE，Unité d’Enseignement），總學(xué)時(shí)數(shù)為468.5學(xué)時(shí)。課程單元是一種綜合不同學(xué)科知識(shí)，不同老師共同講授，貫穿整個(gè)學(xué)年的主干課程。PAES的學(xué)生必修的包括7門共同課程：化學(xué)-生物化學(xué)基礎(chǔ)、細(xì)胞生物學(xué)-組織胚胎學(xué)基礎(chǔ)、物理-生物物理-生理學(xué)基礎(chǔ)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)、解剖基礎(chǔ)、藥理學(xué)基礎(chǔ)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)-社會(huì)醫(yī)學(xué)和一門根據(jù)未來的專業(yè)方向選擇的專業(yè)課程單元，如志愿成為醫(yī)生的學(xué)生的第8門課程單元必須選擇醫(yī)學(xué)專業(yè)課程。值得注意的是，每門課程對于不同的4個(gè)專業(yè)方向各有不同的積分系數(shù)。PAES的這一學(xué)年分上下兩個(gè)學(xué)期進(jìn)行，每學(xué)期各學(xué)習(xí)4門課程單元。每一學(xué)期結(jié)束時(shí)舉行每門課程的全國統(tǒng)一考試，考題由多選題和論述題組成，每門課程的成績分別乘上各自的積分系數(shù)并計(jì)算總分后，再進(jìn)行排名。最終，所有課程也就是全年成績的總排名，就決定了一個(gè)PAES的學(xué)生是否能在自己選定的專業(yè)方向進(jìn)入下一學(xué)年的學(xué)習(xí)。由于法國的醫(yī)學(xué)院招生人數(shù)是根據(jù)當(dāng)年對于醫(yī)生的需求人數(shù)來制定的，所以通常略有浮動(dòng)，但平均下來每年僅有約16%的PAES學(xué)生能夠進(jìn)入P2學(xué)年的學(xué)習(xí)，正式成為醫(yī)學(xué)生。如2011年，南巴黎大學(xué)（巴黎十一大）共有1039名PAES學(xué)生，最終僅總排名在前130名的學(xué)生成功的進(jìn)入了P2學(xué)年［3］。因此，PAES的這一年對于醫(yī)學(xué)生是壓力非常大的一年，學(xué)習(xí)強(qiáng)度很高、理論課程時(shí)間很長，并且學(xué)校會(huì)組織多次模擬考試，以幫助學(xué)生適應(yīng)競爭激烈的全國統(tǒng)考，還有不少學(xué)生會(huì)參加補(bǔ)習(xí)班以進(jìn)一步鞏固知識(shí)點(diǎn)和訓(xùn)練考試能力［4］。也正是因?yàn)檫@樣，所有能夠進(jìn)入P2學(xué)年的學(xué)生，都在PAES這一年中取得了非常好的成績，為他們接下來的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

進(jìn)入P2學(xué)年的醫(yī)學(xué)生們首先必須參加連續(xù)4周的護(hù)理實(shí)習(xí)，主要內(nèi)容為學(xué)習(xí)護(hù)理技能、熟悉醫(yī)患關(guān)系、了解醫(yī)院及科室的組織情況。雖然這是醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過程中的首次臨床實(shí)習(xí)，但是仍然有很嚴(yán)格的考勤及打分機(jī)制。實(shí)習(xí)成績不理想的學(xué)生，會(huì)被要求在學(xué)年末再次進(jìn)行實(shí)習(xí)。P2學(xué)年的理論課程仍然分為兩學(xué)期進(jìn)行，總課時(shí)數(shù)約為520學(xué)時(shí)。由于法國的高等教育基本沒有統(tǒng)一教材和教學(xué)大綱（PAES除外），因此PCEM2至DCEM4的課程設(shè)置在不同醫(yī)學(xué)院之間會(huì)有一定內(nèi)容或授課順序上的差異。在南巴黎大學(xué)醫(yī)學(xué)院和巴黎五大醫(yī)學(xué)院，P2學(xué)年的每學(xué)期均各有一門以軀干分類的醫(yī)學(xué)課程單元，數(shù)門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和1門拓展課程（表1）。如P2的第一學(xué)期的課程單元為UE“胸部”，其中包含了胸部的解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)和診斷學(xué)。課程單元中的診斷學(xué)部分除了集中理論授課外，還有每周一次的床邊教學(xué)和臨床見習(xí)。P2學(xué)年末，學(xué)生還需進(jìn)行為期2個(gè)月的完整的臨床實(shí)習(xí)。為了確保臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)的質(zhì)量，每間教學(xué)醫(yī)院每年只根據(jù)自己的能力接受固定數(shù)量的醫(yī)學(xué)生，由醫(yī)學(xué)院的教師和臨床的醫(yī)生共同組成教學(xué)小組，每組管理4～6名P2的醫(yī)學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)，并根據(jù)教學(xué)大綱對學(xué)生進(jìn)行考核。盡管P2的學(xué)生醫(yī)學(xué)理論知識(shí)尚不足，但是大量地參與臨床工作使他們熟悉了相關(guān)疾病的診斷及體檢技能，因此P2的學(xué)生在學(xué)年末基本可以獨(dú)立完成病歷的寫作和部分疾病的體格檢查。

1.2 第二階段DCEM

醫(yī)學(xué)教育的第二階段在法語中叫做Le DeuxièmeCycledes étudesMédicales， 簡 稱DCEM。DCEM由4年組成，分別叫做DCEM1、DCEM2、DCEM3、DCEM4。

DCEM1學(xué)年（簡稱D1）與P2學(xué)年的教學(xué)形式基本一致。理論課程仍然由2門主干的課程單元、數(shù)門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和2門拓展課程組成（表1），但是臨床見習(xí)時(shí)間增加，如課程單元中的診斷學(xué)的床邊教學(xué)增加為一周兩次。學(xué)年末的臨床實(shí)習(xí)增加了放射科和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的實(shí)習(xí)內(nèi)容。

從DCEM2到DCEM4這3個(gè)學(xué)年中，醫(yī)學(xué)教學(xué)形式及醫(yī)學(xué)生的社會(huì)角色與前面兩年相比產(chǎn)生了較大變化，臨床實(shí)踐所占的比例大幅增加。在這3年中，醫(yī)學(xué)生有一半的時(shí)間在教學(xué)醫(yī)院住院醫(yī)生的帶領(lǐng)下工作，作為合法的實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，并由國家發(fā)放少量工資，繳納社會(huì)保險(xiǎn)并計(jì)算工齡。實(shí)習(xí)醫(yī)生沒有處方權(quán)且不能獨(dú)立診斷病人，但是可以執(zhí)行住院醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)、完成病人的病歷記錄，并參與科室的值班（至少每月1次）。實(shí)習(xí)生每3個(gè)月?lián)Q一次科室，所以3年基本可以完成教學(xué)醫(yī)院里所有科室（包括醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室）的輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，其中內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科和急診科是必須要實(shí)習(xí)的。醫(yī)學(xué)生們一般早上在醫(yī)院實(shí)習(xí)，下午回到醫(yī)學(xué)院上理論課、參加考試和準(zhǔn)備在DCEM4的學(xué)年末必須參加的全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。因此，這3個(gè)學(xué)年的理論課程主要圍繞全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的內(nèi)容開展，并含有數(shù)門拓展課程及選修課程（表2）。法國的全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容分為11個(gè)跨學(xué)科單元和6個(gè)重點(diǎn)部分，如在南巴黎大學(xué)醫(yī)學(xué)院，理論課以跨學(xué)科單元為主干（表2），而6個(gè)重點(diǎn)部分則留給醫(yī)學(xué)生課后自主學(xué)習(xí)?？傮w來說，醫(yī)學(xué)教育第二階段的后3年比前幾年的課程專業(yè)劃分更細(xì)致、內(nèi)容更深入，更偏重臨床癥狀、病例診斷及治療原則的教學(xué)，且定期組織開展病例討論。臨床實(shí)踐和理論學(xué)習(xí)的緊密結(jié)合使醫(yī)學(xué)生在完成這6年的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)后，基本具備了住院醫(yī)生應(yīng)具備的知識(shí)技能及心理素質(zhì)。

表1 P2和D1學(xué)年的理論教學(xué)課程表

表2 D2～D4學(xué)年的理論教學(xué)課程表

D4的學(xué)年末，經(jīng)過6年醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生們參加全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，并根據(jù)考試的全國排名及自己的意愿來選擇自己未來的?？萍皥?zhí)業(yè)地區(qū)。目前分為全科、內(nèi)科、外科、精神病科、麻醉-重癥監(jiān)護(hù)、兒科、產(chǎn)科、公共衛(wèi)生、檢驗(yàn)-病理科、職業(yè)病科、婦科共11個(gè)?？?。

1.3 第三階段TCEM

醫(yī)學(xué)教育的第三階段在法語中叫做Le Troi?sième Cycle des études Médicales，簡稱TCEM。在第三階段的醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)學(xué)生實(shí)際上是已經(jīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照、有處方權(quán)的醫(yī)生，并全日制在醫(yī)院從事住院醫(yī)生的工作。他們通常在更高年資醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下獨(dú)立完成診斷、檢查、處方、治療病人的全過程。根據(jù)?？频牟煌?，TCEM為期3～5年。全科醫(yī)學(xué)教育的TCEM為3年，目標(biāo)是培養(yǎng)家庭醫(yī)生，除了在醫(yī)院各科室間輪轉(zhuǎn)外，也可以去私人診所行使家庭醫(yī)生的職能，并需要完成一定數(shù)量的理論課程的學(xué)習(xí)。其他?？?，如內(nèi)科、外科等的TCEM通常為期5年，醫(yī)學(xué)生同樣在教學(xué)醫(yī)院的相關(guān)專科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，并完成相關(guān)理論課程的學(xué)習(xí)。TCEM結(jié)束時(shí)，醫(yī)學(xué)生必須通過醫(yī)學(xué)博士論文答辯，從而正式獲得國家醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，為其醫(yī)學(xué)教育過程劃上一個(gè)圓滿的句號(hào)。

由圖2可知，鹵汁1在復(fù)鹵過程中過氧化值含量總體上比鹵汁2要低，最低含量為2.37 meq/kg，最高含量為4.09 meq/kg；鹵汁2復(fù)鹵過程中過氧化值最低含量為3.76 meq/kg，最高含量為4.99 meq/kg。在整個(gè)監(jiān)測過程中，2個(gè)工廠鹵汁過氧化值與總酸變化相似，變化不大，且都在一定范圍內(nèi)波動(dòng)。鹵汁1在鹵制過程中，過氧化值含量在3.47 meq/kg上下波動(dòng)；鹵汁2在鹵制過程中，過氧化值含量在4.49 meq/kg上下波動(dòng)?？赡芤才c每天對鹵汁進(jìn)行補(bǔ)料補(bǔ)水有關(guān)。

2 法國醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)分析

2.1 國家統(tǒng)籌計(jì)劃

法國醫(yī)學(xué)教育具有很強(qiáng)的計(jì)劃性，這個(gè)計(jì)劃性主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。第一，由衛(wèi)生部根據(jù)當(dāng)年全國對醫(yī)生的需要，決定全國醫(yī)學(xué)院的招生數(shù)量，即能夠通過PAES學(xué)年的考試進(jìn)入P2的醫(yī)學(xué)生數(shù)量。這一計(jì)劃保證了通過數(shù)年艱苦學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生成為醫(yī)生以后，能夠有一份穩(wěn)定的工作和有保障的收入；同時(shí)也決定了醫(yī)學(xué)教育是一個(gè)淘汰率很高、競爭很激烈的學(xué)科。第二，根據(jù)DCEM4的醫(yī)學(xué)生人數(shù)和全國各地區(qū)對不同?？漆t(yī)生的需求情況，制定當(dāng)年進(jìn)入TCEM的不同?？迫藬?shù)［5］。這一計(jì)劃使得各地區(qū)各專科的執(zhí)業(yè)醫(yī)生人數(shù)相對平衡；且醫(yī)學(xué)生想要選到心儀的?？凭捅仨氁嫉胶玫拿危ＷC了醫(yī)學(xué)教育的高競爭力。

2.2 重視臨床實(shí)踐

通過本文對法國醫(yī)學(xué)教育的介紹，不難看出在法國醫(yī)學(xué)教育中，臨床實(shí)踐所占的比重非常大。從P2學(xué)年前的4周護(hù)理實(shí)習(xí)開始，P2、D1學(xué)年有1周1～2次的床邊教學(xué)及暑期的2個(gè)月實(shí)習(xí)，D2、D3、D4學(xué)年的每天早上都在醫(yī)院實(shí)習(xí)，直至最后TCEM階段的全日制醫(yī)院工作。所以法國的醫(yī)學(xué)生接觸臨床時(shí)間非常早，且直接接觸臨床的時(shí)間隨著年級增加不斷增長。這種理論教育與實(shí)踐教育緊密結(jié)合的方式，使得學(xué)生能夠?qū)⒗碚撝R(shí)直接運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，提高了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)效率，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)思維模式，增進(jìn)臨床技能的掌握。

2.3 理論課程綜合性強(qiáng)

在法國的3階段醫(yī)學(xué)教育設(shè)置中，第一階段以理論授課為主，第二階段中理論課程與臨床實(shí)踐相結(jié)合。觀察這兩個(gè)階段的理論課程表不難發(fā)現(xiàn)，所有的核心課程都是綜合性的課程，以第一階段的課程單元（UE）、第二階段的跨學(xué)科單元和系統(tǒng)課程的方式表現(xiàn)出來。在P2和D1這兩個(gè)學(xué)年中，課程單元作為核心課程在4個(gè)學(xué)期中教授了人體解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)和診斷學(xué)，并根據(jù)人體解剖結(jié)構(gòu)將這4個(gè)學(xué)科的內(nèi)容整合在一起，分別以胸部、腹部、頭頸部和四肢的形式進(jìn)行講授。在D2至D4的3個(gè)學(xué)年中，核心課程包括跨學(xué)科單元和系統(tǒng)課程這兩種。這種綜合課程的呈現(xiàn)方式更形象易懂，方便學(xué)生集中理解記憶，并提高學(xué)習(xí)效率。但是這種課程方式對授課教師要求比較高，需要4個(gè)學(xué)科的教師密切配合，進(jìn)行集體備課，并且將相關(guān)內(nèi)容融會(huì)貫通。

2.4 醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性高

法國的高等教育都是由國家制定教學(xué)大綱，但是沒有專門教材，醫(yī)學(xué)教育也不例外。醫(yī)學(xué)生上課的時(shí)候必須認(rèn)真聽講，詳細(xì)記錄筆記，以供課后復(fù)習(xí)。授課教師一般會(huì)根據(jù)自己的授課內(nèi)容，給出自編講義或大綱，附上參考書目，由學(xué)生課后自行查閱。由于理論授課時(shí)間有限，很多內(nèi)容只進(jìn)行提綱挈領(lǐng)的介紹，學(xué)生在課后自己鉆研參考書是十分必要的。教師通常會(huì)要求學(xué)生以小組為單位完成相關(guān)課程論文的撰寫，在寫論文的過程中往往需要參考大量醫(yī)學(xué)書籍。此外拓展課程中的醫(yī)學(xué)論文分析、還有醫(yī)院定期舉行的病例討論，都可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力，要求他們能夠獨(dú)立理解問題、分析問題和解決問題。作為醫(yī)生，即使從學(xué)校畢業(yè)后也必須要不斷學(xué)習(xí)更新知識(shí)，因此法國的醫(yī)學(xué)教育過程中，有意識(shí)地培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性，為執(zhí)業(yè)后的終生學(xué)習(xí)打下了良好的基礎(chǔ)。

2.5 重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)

為了最大限度地提供方便、經(jīng)濟(jì)、有效、全面的醫(yī)療服務(wù)，并避免過度醫(yī)療，法國非常注重全科醫(yī)生的培養(yǎng)，并立法規(guī)定全科醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)教育的基本任務(wù)之一。每年通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的醫(yī)學(xué)生中，有一半以上進(jìn)入第三階段的全科醫(yī)學(xué)教育中。以2011年國家提供的7692個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師職位為例，其中的3930個(gè)職位是留給全科醫(yī)生的，其他的10個(gè)?？瓢▋?nèi)科、外科、婦科、兒科等共3762個(gè)職位。在全科醫(yī)學(xué)的第三階段教育中，醫(yī)學(xué)生被要求在教學(xué)醫(yī)院的各?？七M(jìn)行輪轉(zhuǎn)以掌握各系統(tǒng)疾病包括疑難雜癥的診斷和治療，此外還必須到家庭醫(yī)生診所進(jìn)行6個(gè)月的學(xué)習(xí)。選擇了全科醫(yī)學(xué)的學(xué)生在完成第三階段的學(xué)習(xí)后會(huì)成為全科醫(yī)生即家庭醫(yī)生，可以自己開辦診所或與他人合辦診所。家庭醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)中相對基礎(chǔ)的一部分，直接面對普通患者并提供衛(wèi)生保健服務(wù)，并將需要?？浦委煹牟∪朔衷\到不同專科進(jìn)行后續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

2.6 不斷改革中的法國醫(yī)學(xué)教育

隨著人類壽命的延長、生命科學(xué)的研究發(fā)展和醫(yī)療手段的不斷進(jìn)步，法國的醫(yī)學(xué)教育也在與時(shí)俱進(jìn)，教育體制包括考核方式都在不斷進(jìn)行改革。近期的重要改革分別出現(xiàn)在2004年和2011年。在2004年以前，選擇全科醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)生在第二階段即DCEM4學(xué)年后，不用參加考試，直接成為住院醫(yī)生，經(jīng)過2年半的TCEM階段培訓(xùn)后進(jìn)行醫(yī)學(xué)博士論文答辯，答辯通過即可成為全科醫(yī)生。自2004年起，所有醫(yī)學(xué)生都必須參加全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，考試后再根據(jù)自己的意愿和考試排名決定是否選擇全科專業(yè)；且全科專業(yè)的TCEM階段延長到了3年；此舉是為了促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提高家庭醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)。2010年的醫(yī)學(xué)教育改革設(shè)置了“健康教育第一年（PAES）”，這個(gè)改革合并了臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和助產(chǎn)科學(xué)的第一年基礎(chǔ)教育，使得醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)課程又增加了藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)的知識(shí)。通過以上的兩個(gè)實(shí)例不難看出，法國的醫(yī)學(xué)教育改革從來都不是一步到位的劇烈變更，而是比較頻繁的小的改版，相對靈活且易于適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療環(huán)境。

3 對我國醫(yī)學(xué)教育制度的思考和啟示

在對于醫(yī)學(xué)生的選擇上，法國與我國類似，高中畢業(yè)生可以直接進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校。因此相比美國等國家的僅僅允許大學(xué)畢業(yè)生（具有學(xué)士學(xué)位）進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)的制度來講，更適合作為參考對象。了解法國醫(yī)學(xué)教育制度后，結(jié)合我國醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀，會(huì)產(chǎn)生一些思考和啟示。我國的醫(yī)學(xué)教育制度一直延續(xù)建國以來制定的模式，沒有經(jīng)歷過大型的變革，雖然比較貼近我國的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、教育的特點(diǎn)，但是在某些層面確實(shí)與現(xiàn)代的醫(yī)療環(huán)境不相適應(yīng)。如果能從法國的醫(yī)學(xué)教育制度中吸取一些經(jīng)驗(yàn)、得到一些有益的啟示，作用應(yīng)該會(huì)比較可觀。

3.1 醫(yī)學(xué)課程改革

法國的高等教育一貫很注重培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、終生學(xué)習(xí)的能力，醫(yī)學(xué)教育也不例外。其中的核心課程以課程單元和跨學(xué)科課程的形態(tài)為主，具有很強(qiáng)的學(xué)科綜合性。學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中，沒有統(tǒng)一教科書，所以一門核心課程的學(xué)習(xí)需要查閱不同的理論書籍，并綜合閱讀才能全面掌握。此外，在拓展課程當(dāng)中的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析等科目的設(shè)置，一方面培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生閱讀和寫作醫(yī)學(xué)論文的能力，另一方面也可以訓(xùn)練學(xué)生的批判性思維。在我國，為了更好地適應(yīng)目前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)形式和臨床醫(yī)療的現(xiàn)狀，目前許多醫(yī)學(xué)院校正在進(jìn)行不同規(guī)模的課程改革，其中以PBL（Problem-Based Learning）教學(xué)為主流思想。PBL教學(xué)的形式是將一個(gè)復(fù)雜、有意義的問題交給學(xué)生，以小組討論的形式讓學(xué)生通過自主探討和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)和掌握隱含于問題背后的醫(yī)學(xué)知識(shí)。這種形式以學(xué)生為中心、以問題為導(dǎo)向，讓學(xué)生早期接觸臨床，主動(dòng)進(jìn)行知識(shí)整合并鼓勵(lì)批判性思維。以江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院為例，經(jīng)過這樣的課程改革后，PBL內(nèi)容占到學(xué)生總課時(shí)數(shù)的20%左右。雖然這樣的課程設(shè)置方式還在試驗(yàn)探索階段，但是從短期效果來看，已經(jīng)很好地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高了學(xué)習(xí)效率。

3.2 醫(yī)學(xué)教育模式改革

法國醫(yī)學(xué)教育中注重臨床實(shí)踐的理念非常值得我們學(xué)習(xí)。以我國目前比較主流的5年制醫(yī)學(xué)教育為例，前兩年半學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，除了某些條件比較理想的學(xué)校設(shè)有臨床模擬實(shí)驗(yàn)室可以進(jìn)行模擬實(shí)踐以外，大多數(shù)的時(shí)間學(xué)生沒有任何機(jī)會(huì)接觸到醫(yī)療實(shí)踐。在后兩年半中，醫(yī)學(xué)生有1年的時(shí)間學(xué)習(xí)臨床理論課程，1年的時(shí)間進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。所以在5年的學(xué)習(xí)過程中，中國醫(yī)學(xué)生僅有1年時(shí)間來真正接觸臨床。反觀法國醫(yī)學(xué)的教育模式，在第五年（DCEM3）結(jié)束時(shí)的醫(yī)學(xué)生已經(jīng)經(jīng)歷了一次護(hù)理實(shí)習(xí)、一次兩個(gè)月的暑期實(shí)習(xí)和連續(xù)兩年的半日制實(shí)習(xí)（包括值班），對于臨床醫(yī)療環(huán)境有了一定的了解；且他們作為醫(yī)學(xué)生的臨床培訓(xùn)還遠(yuǎn)沒有結(jié)束。而且這種理論教學(xué)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的方式更加直觀、容易引發(fā)學(xué)生的興趣，也更有效率。如果能夠借鑒這樣的教學(xué)模式，應(yīng)該可以增強(qiáng)我國的臨床醫(yī)學(xué)教育效率，提高畢業(yè)生的專業(yè)素養(yǎng)。

3.3 住院醫(yī)生培訓(xùn)制度改革

根據(jù)法國的醫(yī)學(xué)教育制度來看，要成為合格的醫(yī)生必須要經(jīng)過相當(dāng)長時(shí)間的住院醫(yī)生培訓(xùn)。因此在通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試之后，法國的醫(yī)學(xué)生還要根據(jù)自己所選擇的專科進(jìn)行3～5年的學(xué)習(xí)，即法國醫(yī)學(xué)教育的第三階段（TCEM）的住院醫(yī)生培訓(xùn)。在這段時(shí)期中，醫(yī)學(xué)生作為有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)院的各相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，同時(shí)也要進(jìn)行相關(guān)課程的學(xué)習(xí)。作為醫(yī)生，要負(fù)責(zé)處理病人、完善自己的臨床技能；作為學(xué)生，仍然要參加醫(yī)學(xué)院的考試和考核；所以學(xué)習(xí)的目標(biāo)會(huì)比較明確。同時(shí)國家對TCEM階段有統(tǒng)一的教學(xué)大綱，使得相同年資住院醫(yī)生的臨床水平不會(huì)因?yàn)榈貐^(qū)或院校的不同而有差距。目前我國在某些地區(qū)已經(jīng)開展了住院醫(yī)生培訓(xùn)制度，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》進(jìn)行試運(yùn)行，取得了一定的效果。住院醫(yī)生培訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)教育不可或缺的環(huán)節(jié)［6］，是提高醫(yī)生素質(zhì)和質(zhì)量的關(guān)鍵階段，如果能夠多吸取別國的成功經(jīng)驗(yàn)一定能對我國住院醫(yī)生培訓(xùn)的全面開展起到積極影響。

［1］Comité National d’Evaluation des EPCSCP.Le Conser?vatoire national des arts et métiers［R］.Paris，1993：23.

［2］Arrêté du 22 mars 2011 relatif au régime des études en vue du dipl?me de formation générale en sciences médi?cales［EB/OL］.www.enseignementsup-recherche.gouv.fr.

［3］Les résultats détaillés publiés par MEDISUP［EB/OL］http：//medecine.medisup.com/resultats.htm.

［4］Marchand-Antonin，Beno?t.Le numerus clausus：ses effets secondaires，sa place dans la globalisation de la médecine［D］.These de doctorat en médecine，2009.

［5］Quéré M，Defresne F，Vialla A，et al.Repères et références statistiques 2010，DEPP，septembre 2010，425 p.（ISBN 978-2-11-097819-6）［DB/OL］p.6.1 Les effectifs du supérieur：évolution et 6.3 Les effectifs dans les formations scientifiques.

［6］夏蓉，丁文龍，黃鋼.法國醫(yī)學(xué)教育制度的特點(diǎn)及啟迪［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008（1）：20-23.