黃麗萍

[摘要]隨著人口老齡化、醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用支出呈現(xiàn)快速增長的趨勢，給醫(yī)療保險基金運(yùn)作帶來了極大的挑戰(zhàn)。該文結(jié)合福州鐵路醫(yī)保中心醫(yī)療保險基金的運(yùn)作情況，對福州鐵路醫(yī)療保險現(xiàn)狀進(jìn)行分析并提出應(yīng)對措施。

[關(guān)鍵詞]鐵路 醫(yī)療保險 現(xiàn)狀分析 對策

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，城市化、老齡化步伐不斷加快，人們對健康服務(wù)的需求不斷增長，同時近代醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，新的治療技術(shù)和手段不斷涌現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用支出呈現(xiàn)快速增長的趨勢，對醫(yī)療保險基金的正常運(yùn)作提出了極大的挑戰(zhàn)。本文結(jié)合福州鐵路醫(yī)保中心醫(yī)療保險基金運(yùn)作情況，對福州鐵路醫(yī)療保險現(xiàn)狀進(jìn)行分析并提出對策措施。

1.鐵路醫(yī)療保險參保人員現(xiàn)狀

福州鐵路醫(yī)保中心是福建省醫(yī)療保險管理中心的分中心，主要負(fù)責(zé)經(jīng)辦福建境內(nèi)鐵路運(yùn)輸企業(yè)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。2003年7月啟動基本醫(yī)療保險制度改革，經(jīng)辦的險種有基本醫(yī)療保險、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、職工大病互助醫(yī)療保險等險種，為參保人員建立了多層次的醫(yī)療保障體系。截至2012年11月底，現(xiàn)有參保單位70個，參加基本醫(yī)療保險58063人，其中在職職工37885人，退休人員20178人，目前在職職工與退休人員比例為1.88：1。

隨著人口老齡化的加快，退休人員呈現(xiàn)上升趨勢，福州鐵路醫(yī)保中心參保人員的年齡結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，2003年～2012年在職職工與退休人員情況見表1。

從表1可以看出，在職職工與退休人員比例一直呈現(xiàn)下降趨勢，2003年～2012年在職職工凈減少3305人，減幅8.02%，在職職工人數(shù)逐年減少；退休人員凈增加3956人，增幅24.38%，退休人員大幅增加，參保人員結(jié)構(gòu)老齡化日益明顯。

2.鐵路醫(yī)療保險基金現(xiàn)狀分析

醫(yī)療保險基金是醫(yī)療保險制度實(shí)施的基礎(chǔ)和根本保障，對醫(yī)療保險制度的運(yùn)行至關(guān)重要。2006年～2011年福州鐵路醫(yī)保中心醫(yī)療總費(fèi)用出現(xiàn)快速增長的趨勢（見圖1），給醫(yī)療保險基金造成巨大的壓力。而醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入的增長率卻低于統(tǒng)籌基金支出的增長率，導(dǎo)致醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余逐年減少。2006年統(tǒng)籌基金結(jié)余2793.8萬元，至2011年統(tǒng)籌基金結(jié)余變?yōu)?1976.08萬元。2009年以來醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金已經(jīng)連續(xù)三年出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的狀況，見圖2。

福州鐵路醫(yī)保統(tǒng)籌基金出現(xiàn)收不抵支的主要原因是：

2.1在職職工逐年減少，退休人員不斷增加，導(dǎo)致醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入相對減少

基本醫(yī)療保險的籌資方式是參保單位和在職職工共同繳納。福州鐵路醫(yī)保中心參保單位繳費(fèi)比例為在職職工工資總額8%，在職職工繳費(fèi)比例為本人工資收入的2%，退休人員不需要繳費(fèi)。由于人口老齡化速度的加快，退休人員快速增長，在職職工與退休人員比例一直呈現(xiàn)下降趨勢，繳費(fèi)的在職職工逐年減少，不繳費(fèi)的退休人員不斷增加，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入相對減少。隨著退休人員的增加，醫(yī)療費(fèi)用支出也不斷增長，而退休人員的醫(yī)療費(fèi)用主要是靠單位和在職職工共同繳費(fèi)來承擔(dān)，因此醫(yī)療保險基金存在收入與支出不平衡的狀況。醫(yī)療保險基金籌資的有限性與使用相對無限性之間的矛盾，給醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展造成了潛在的壓力，增加了醫(yī)療保險基金的風(fēng)險性。

2.2醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出逐年遞增

在醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入相對減少的同時，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出卻逐年大幅遞增。主要原因?yàn)椋?/p>

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)達(dá)，新的治療技術(shù)和手段不斷涌現(xiàn)。參保人員在就醫(yī)時使用新材料、新技術(shù)、新工藝治療疾病，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用水漲船高。如心臟支架手術(shù)是治療冠心病的新技術(shù)，雖然手術(shù)費(fèi)用比傳統(tǒng)治療技術(shù)更高，但手術(shù)操作方便，病人創(chuàng)傷小，參保人員一般會優(yōu)先選擇心臟支架手術(shù)。

醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革沒有與醫(yī)療保險改革“三改并舉”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”和藥品的“虛高定價”問題還沒有得到有效解決，也是造成醫(yī)療保險基金過度增長的原因?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”制度是南于政府財力不足，放權(quán)給醫(yī)院將藥品加價15%后銷售。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了多創(chuàng)收，存在賣貴藥、多賣藥、不應(yīng)該做的檢查全做、使用高端器材等現(xiàn)象。

人口老齡化與醫(yī)療費(fèi)用的快速增長有密切關(guān)系。通過對2011年退休人員和在職職工醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析（見表2），退休人員隨著年齡增大，身體狀況變差，發(fā)病率以及人均費(fèi)用等指標(biāo)，均高于在職職工。

醫(yī)保制度本身存在的一些漏洞，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。福州鐵路醫(yī)保中心為參保人員建立了多層次的醫(yī)療保障體系，此外，路局工會部門還出臺了相關(guān)的補(bǔ)助政策，分別對患26種大病的在職職工醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助，對患常規(guī)病住院的在職職工和退休人員醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助，進(jìn)一步降低了參保人員的個人負(fù)擔(dān)比例。2011年度參保人員在多層次醫(yī)療保障基金補(bǔ)助后的個人負(fù)擔(dān)情況見表3。

從表3可以看出，由于多層次的醫(yī)療保障體系過于傾向?qū)ψ≡嘿M(fèi)用的補(bǔ)助，導(dǎo)致參保人員住院個人負(fù)擔(dān)比例遠(yuǎn)低于國際公認(rèn)的個人合理費(fèi)用分擔(dān)比例（25%）。參保人員個人負(fù)擔(dān)比例過低，就醫(yī)時容易被誘導(dǎo)選擇貴重藥品和不必要的治療項(xiàng)目，導(dǎo)致過度醫(yī)療消費(fèi)；部分醫(yī)院和醫(yī)生為了自己的效益和利益，也不限制開出藥品的數(shù)量和金額；就診時，醫(yī)院并沒有嚴(yán)格核對持卡者的身份，存在一人醫(yī)保，全家享用的情況。此外路局工會部門對退休人員住院費(fèi)用的補(bǔ)助政策，是以基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金等其他基金支付的合計值為補(bǔ)助基數(shù)，導(dǎo)致存在重復(fù)補(bǔ)助的現(xiàn)象，甚至造成少部分退休人員補(bǔ)助后還略有盈余的狀況。

3.應(yīng)對措施和對策

3.1提前預(yù)防、定期體檢，防患于未然

“預(yù)防是控制大病的最有效方法”，疾病早期發(fā)現(xiàn)與早期治療是預(yù)防小病發(fā)展成大病的最佳辦法、是節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的最佳手段。建議根據(jù)職工的年齡及身體狀況、疾病譜的分布情況，對所有參保人員每年有針對性的安排體檢項(xiàng)目，使參保人員常見病、多發(fā)病的隱患能夠“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療”，減少大病突然暴發(fā)產(chǎn)生的巨額醫(yī)療費(fèi)用開支.防患于未然。

3.2合理控制綜合保障水平，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長

目前福州醫(yī)保中心醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收不抵支，醫(yī)療費(fèi)用居高不下，各項(xiàng)住院指標(biāo)均高于福建省醫(yī)保同期的住院指標(biāo).與多層次的醫(yī)療保障體系過多地降低了參保人員住院個人負(fù)擔(dān)比例緊密相關(guān)。因此，建議適當(dāng)調(diào)整鐵路多層次的醫(yī)療補(bǔ)助方式，改變對住院補(bǔ)助過度傾斜的政策，做到住院與門診統(tǒng)籌兼顧。合理控制綜合保障水平，既要防止補(bǔ)助水平過高導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，又要考慮減輕重病職工的負(fù)擔(dān)，不使職工因病致貧，真正發(fā)揮個人分擔(dān)機(jī)制對控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的作用。此外，對于不同管理部門出臺的醫(yī)療補(bǔ)助政策，要統(tǒng)籌規(guī)劃，避免出現(xiàn)就醫(yī)盈利的現(xiàn)象。

3.3建議由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金

目前福州鐵路醫(yī)保參保單位繳費(fèi)比例已達(dá)8%，已超過國家規(guī)定的6%，再提高參保單位繳費(fèi)比例已不可行。建議上級主管部門調(diào)整企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金使用辦法，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當(dāng)期收不抵支的情況下，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金。

3.4調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算辦法，加強(qiáng)統(tǒng)籌基金支出管理

福州鐵路醫(yī)保中心在原有按定額結(jié)算和單病種結(jié)算辦法的基礎(chǔ)上，2012年又在部分定點(diǎn)醫(yī)院推行了住院醫(yī)療費(fèi)總額預(yù)算結(jié)算辦法，以減少定點(diǎn)醫(yī)院過度醫(yī)療、分解住院以及掛床住院等手段套取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的發(fā)生，有效引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員合理醫(yī)療用藥行為。總額預(yù)算結(jié)算辦法實(shí)施后，試點(diǎn)醫(yī)院能自主加強(qiáng)費(fèi)用控制管理，使住院費(fèi)用支出逐漸趨于合理，達(dá)到了預(yù)期的效果。建議進(jìn)一步擴(kuò)大總額預(yù)算結(jié)算辦法的定點(diǎn)范圍。

3.5充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、控制不合理的基金支出

借助福州鐵路醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的“稽核管理”功能，對基本醫(yī)療保險基金的使用進(jìn)行網(wǎng)上實(shí)時監(jiān)控和預(yù)測，對政策執(zhí)行情況進(jìn)行評估。重點(diǎn)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店日常的網(wǎng)上監(jiān)管和現(xiàn)場的突擊巡查工作，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管做到平時監(jiān)管與年終考核相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理。建議對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施真正的“準(zhǔn)入”和“退出”機(jī)制，與省市醫(yī)保系統(tǒng)建立“黑名單”制度，對被做出“退出”處罰的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店，不得作為其他醫(yī)保單位的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

3.6加大政府對醫(yī)療保險的投入，完善全民醫(yī)保制度

基本醫(yī)療保險作為一項(xiàng)公共產(chǎn)品，政府承擔(dān)的角色不容回避。據(jù)國務(wù)院公布的資料，2011年全國醫(yī)療總費(fèi)用占GDP比重只有5.1%左右，不但低于高收入國家（平均8.1%），而且比低收入國家的比重還要低（平均6.2%）。如果每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，就不可能出現(xiàn)用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替、掛卡等現(xiàn)象。因此，國家應(yīng)強(qiáng)制每個公民均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險。

3.7創(chuàng)新管理、完善醫(yī)保制度，健全社會信用體系

“壞制度讓人變成鬼，好制度使鬼變成人”同樣適用于醫(yī)保領(lǐng)域。完善醫(yī)保制度，構(gòu)建內(nèi)容科學(xué)、程序嚴(yán)密、配套完備、有效管用的醫(yī)保制度體系，堅持按制度辦事、靠制度管人，是從源頭上防治醫(yī)療風(fēng)險的根本途徑。同時建立健全社會信用體系，并與企業(yè)的發(fā)展和個人的創(chuàng)業(yè)、生活、工作、就業(yè)等直接掛鉤，讓守信者獲得種種收益，讓失信者遭到市場的淘汰。

4.醫(yī)保政策調(diào)整的風(fēng)險防范

醫(yī)療保險制度是整個社會保險體系中涉及面最廣、關(guān)系最為復(fù)雜、矛盾最容易激化的一種社會保障機(jī)制。醫(yī)保政策的調(diào)整，必然會觸及一些深層次矛盾，難度也越來越大，必須做好、做足風(fēng)險防范措施和應(yīng)急預(yù)案。

4.1做好輿論宣傳和引導(dǎo)工作。廣泛宣傳醫(yī)保政策調(diào)整的重要意義和作用，取得參保人員的理解和支持，保證醫(yī)保政策的順利實(shí)施。

4.2注重協(xié)調(diào)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系.通過科學(xué)管理提升服務(wù)水平。目前，醫(yī)保中心對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理還停留在對費(fèi)用的事后稽核及考核管理上，不能體現(xiàn)出管理的超前意識，容易造成醫(yī)、患、保三方的矛盾。

4.3應(yīng)進(jìn)一步完善與醫(yī)療保險有關(guān)的法律法規(guī).規(guī)范醫(yī)療保險法律關(guān)系和各類法律主體行為，明確醫(yī)保管理部門對醫(yī)療服務(wù)行為和責(zé)任人的監(jiān)督、處罰和執(zhí)法依據(jù)。

5.前景展望

醫(yī)保是一個國家社會二次分配的重要內(nèi)容，是體現(xiàn)以人為本，實(shí)現(xiàn)社會公平的基本內(nèi)容，也是參保人員對政府、企業(yè)的基本要求。根據(jù)國家有關(guān)部門和福建省有關(guān)文件要求，福建省已啟動了縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革工作，改革的目標(biāo)是要積極穩(wěn)妥地實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整必須與藥品零差率銷售政策配套實(shí)施，以此改變“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的本質(zhì)回歸。希望這次改革能成為醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革的破冰之旅，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革的“三改并舉”。

隨著醫(yī)保改革的不斷深入，全民醫(yī)保制度的不斷完善，降低醫(yī)療成本、保障參保人員病有所醫(yī)，合理就醫(yī)，確保醫(yī)療保險基金安全運(yùn)作，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險改革的和諧發(fā)展，必將指日可待。

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