趙琛 蔡琴 郭杰

80例高齡患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉體會(huì)

趙琛 蔡琴 郭杰

目的探討瑞芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨、丙泊酚在高齡患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)中的應(yīng)用。方法80例擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)ASAⅠ～Ⅲ級(jí)高齡患者，隨機(jī)分成對(duì)照組(芬太尼組)和觀察組(瑞芬太尼組)，每組40例。記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前即刻(T0)、誘導(dǎo)后即刻(T1)、氣腹后10 min(T2)、拔管前即刻(T3)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)，術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(Ta)，術(shù)畢惡心嘔吐發(fā)生率，術(shù)畢疼痛VAS評(píng)分。結(jié)果與T0比較，兩組患者T1時(shí)的SBP、DBP、HR明顯下降(P<0.05)，T2、T3時(shí)的SBP、DBP、HR明顯增高；與對(duì)照組比較，觀察組T2、T3時(shí)SBP、DBP、HR明顯降低(P<0.05)。觀察組術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)畢惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)畢疼痛VAS評(píng)分觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)結(jié)論瑞芬太尼靜脈全麻組用于高齡患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、自主呼吸恢復(fù)快、術(shù)畢惡心嘔吐發(fā)生率低等特點(diǎn)，優(yōu)于經(jīng)典的芬太尼靜脈全麻組。

高齡患者；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；瑞芬太尼；順式阿曲庫(kù)銨

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與完善，LC已廣泛應(yīng)用于臨床，它較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但LC對(duì)麻醉效果也有一定要求，且往往因二氧化碳?xì)飧苟饳C(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[1]。本文通過兩組藥物組合對(duì)高齡患者血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)畢蘇醒情況，不良反應(yīng)發(fā)生率的觀察，探討更適于高齡患者行LC的麻醉方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 以本院自2010年1月至2012年1月80例ASAⅠ～Ⅲ級(jí)擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的高齡患者為研究對(duì)象。所有患者均無(wú)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌疾病。所有患者隨機(jī)分成兩組，每組40例?；颊呤中g(shù)時(shí)間50～85 min。

1.2麻醉方法 患者術(shù)前禁食，禁飲12 h，術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥那0.1 g。對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)：靜脈緩注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。氣管插管后接微量泵輸注丙泊酚4 mg/(kg·h)。手術(shù)切皮時(shí)注射芬太尼2 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.05 mg/kg，術(shù)中可追加芬太尼2 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.05 mg/kg，預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前30 min停藥，丙泊酚在手術(shù)結(jié)束前10 min停藥。

觀察組麻醉誘導(dǎo)：靜脈緩注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。氣管插管后接微量泵輸注丙泊酚4 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2 μg/(kg·h)。手術(shù)切皮時(shí)輸注順式阿曲庫(kù)銨0.03 mg/kg。術(shù)中可追加順式阿曲庫(kù)銨0.03 mg/kg。預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前30 min停藥，丙泊酚在手術(shù)結(jié)束前10 min停藥，瑞芬太尼維持至手術(shù)結(jié)束。

術(shù)中記錄兩組患者T0、T1、T2、T3的SBP、DBP、HR，Ta及術(shù)畢惡心嘔吐發(fā)生率，術(shù)畢疼痛VAS評(píng)分，(0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛)。

2 結(jié)果

表1 兩組患者性別比、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間的比較

注：與對(duì)照組比較，P>0.05

表2 不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR的比較

注:與T0比較，兩組患者T1時(shí)SBP、DBP、HR明顯下降(P<0.05)，T2、T3時(shí)SBP、DBP、HR明顯升高。與對(duì)照組比較，觀察組T2、T3時(shí)SBP、DBP、HR明顯降低(P<0.05)

表3 兩組患者術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、惡心嘔吐發(fā)生率、術(shù)畢VAS評(píng)分的比較

注:與對(duì)照組比較，觀察組Ta明顯縮短(P<0.05)、惡心嘔吐發(fā)生率少(P<0.05), 術(shù)畢VAS評(píng)分高(P>0.05)

3 討論

70歲以上高齡患者，機(jī)體重要器官功能下降，而且對(duì)麻醉藥物反應(yīng)也有所不同，麻醉耐受力較差。腹腔鏡膽囊切除術(shù)為有創(chuàng)手術(shù)，患者手術(shù)期間會(huì)產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，可促使交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌，從而引起患者心跳加快、血壓升高等一系列應(yīng)激反應(yīng)。此外，由于腹腔鏡手術(shù)期間需使用CO2氣腹，而腹壓增高會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)[2]。在應(yīng)激反應(yīng)中較為敏感的兩項(xiàng)指標(biāo)是心率和血壓[3]。麻醉醫(yī)生應(yīng)盡可能通過各種途徑抑制手術(shù)和麻醉刺激所造成的應(yīng)激反應(yīng)，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。本研究使用的鎮(zhèn)靜藥物是丙泊酚和咪達(dá)唑侖。丙泊酚是一種短作用時(shí)間靜脈麻醉藥，它幾乎全部符合靜脈麻醉藥的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”：起效迅速、血漿清除率高，血藥濃度降低快，且極其適合連續(xù)輸注給藥，可廣泛應(yīng)用于誘導(dǎo)、維持和全憑靜脈復(fù)合麻醉[3]。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉時(shí)兩者可發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，能有效降低手術(shù)引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)還可以減少丙泊酚的用量，有利于患者術(shù)后快速蘇醒。芬太尼是臨床上常用的經(jīng)典阿片類鎮(zhèn)痛藥，用于高齡患者，因芬太尼的藥物動(dòng)力學(xué)與年齡相關(guān)，且主要經(jīng)肝臟代謝，其半衰期在患者體內(nèi)可長(zhǎng)達(dá)15.5 h，故高齡患者應(yīng)用此藥可能出現(xiàn)蘇醒延遲現(xiàn)象。新型鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼，是一種純粹的μ受體激動(dòng)藥，對(duì)μ受體具有很強(qiáng)的結(jié)合力。瑞芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與其他阿片類藥物有明顯不同，肝腎功能衰竭并不影響其消除過程，長(zhǎng)時(shí)間輸注也無(wú)明顯蓄積，且術(shù)后蘇醒迅速[4]，沒有呼吸抑制或者蘇醒延遲的顧慮，這些特點(diǎn)很適合高齡患者。本研究使用的肌松弛藥物是維庫(kù)溴銨和順式阿曲庫(kù)銨。維庫(kù)溴銨屬于單季銨甾類肌松藥，它主要在肝內(nèi)代謝，大約有20%～30%從腎臟排出，因此腎功能衰竭患者，反復(fù)應(yīng)用維庫(kù)溴銨可能引起藥物蓄積。而據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，作為維庫(kù)溴銨的代謝產(chǎn)物，三羥基維庫(kù)溴銨亦具有較強(qiáng)的肌松作用，長(zhǎng)時(shí)間輸注易導(dǎo)致蓄積[5]，因此對(duì)于高齡患者易導(dǎo)致呼吸恢復(fù)延遲。順式阿曲庫(kù)銨是一種新型中時(shí)效非去極化肌松藥，是阿曲庫(kù)銨家族中的一種，其肌松強(qiáng)度約為阿曲庫(kù)銨的3～4倍。順式阿曲庫(kù)銨主要經(jīng)Hofmann途徑降解代謝，因此對(duì)肝腎的依賴性很小，其肌松效應(yīng)甚至不受腎功能衰竭的影響，且不引起組胺釋放和相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)變化，可用于肝腎功能衰竭的患者。

綜上所述，瑞芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨、丙泊酚用于高齡患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉，可有效降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且具有自主呼吸恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床麻醉工作中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1] 張軍.兩種麻醉方法對(duì)老年患者腹腔鏡下膽囊切除術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師醫(yī)學(xué)專業(yè),2010,22(12):66-67.

[2] 王振華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中不同麻醉方法對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(12):922-923.

[3] 吳世健,關(guān)鑫,蘭軻,等.不同麻醉方式在老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的效果比較.中國(guó)老年學(xué)雜志,2009,14(20):527-528.

[4] 趙銀荃,薛榮亮,馬宏鐘,等.鎮(zhèn)靜劑量下咪唑安定和地西泮對(duì)硬膜外麻醉手術(shù)患者血糖和皮質(zhì)醇的對(duì)比觀察.臨床麻醉學(xué)雜志,2002,18(7):379-380.

[5] 鄧小明,曾因明.2009麻醉學(xué)新進(jìn)展.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:977-979.

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