張玉坤

胰島素強化治療急危重癥患者的效果研究

張玉坤

目的探討胰島素強化治療對高血糖危重癥患者臨床療效的影響。方法選擇2010年1月至2012年1月本院重癥監(jiān)護病房收治的危重癥患者160例，隨機分為觀察組和對照組，觀察組采用胰島素強化治療，對照組采用胰島素常規(guī)治療。分析比較兩組患者的血糖控制情況、ICU 停留時間、死亡率等指標的變化情況。結(jié)果胰島素強化治療組的血糖(4.68±0.93 mmol/L)、死亡率(20%)均較常規(guī)組降低[血糖為(10.68±1.47)mmol/L、死亡率為30%]，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；強化治療組的ICU停留時間、抗生素使用時間、呼吸機使用天數(shù)、血WBC升高時間均明顯低于常規(guī)治療組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論胰島素強化治療能降低高血糖危重癥患者死亡率，減少抗生素使用時間、呼吸機使用天數(shù)、縮短ICU 停留時間，進而能夠有效降低患者的醫(yī)療費用。

危重癥；高血糖；胰島素強化治療；效果

應(yīng)激性高血糖不同于糖尿病高血糖和繼發(fā)性糖尿病高血糖，它是在危重癥患者急性期，機體為了渡過危急期，而調(diào)動各系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)所表現(xiàn)的一種短期的高血糖反應(yīng)。它通過影響機體代謝、免疫功能，嚴重影響著患者的預(yù)后。應(yīng)激性高血糖已成為1/3腦卒中患者繼發(fā)性腦損害的重要因素之一。因此，及早嚴格控制血糖已成為救治危重癥患者的一項重要策略。危重癥患者常發(fā)生高血糖，且嚴重影響預(yù)后，危重癥患者降低血糖水平可改善其轉(zhuǎn)歸，這一點也被循證醫(yī)學所證實[1]。本文旨在探討胰島素強化治療對高血糖危重癥患者臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2012年1月本院重癥監(jiān)護病房收治的危重癥患者160例，因其他原因住ICU少于3 d的患者不納人觀察。

1.2方法 重癥監(jiān)護病房收治的危重癥患者160例，隨機分為觀察組和對照組各80例，觀察組采用胰島素強化治療，對照組采用胰島素常規(guī)治療。胰島素強化治療組在紙片法血糖檢測配合下通過胰島素靜脈點滴或泵入治療使血糖維持在4.4～6.1 mmol/L，常規(guī)治療組使用胰島素靜脈點滴或泵入使血糖控制在8.0～11.1 mmol/L范圍內(nèi)，觀察兩組患者臟器功能恢復(fù)情況、感染控制、抗生素的使用、并發(fā)癥發(fā)生率、ICU停留時間、呼吸機使用時間和死亡率等。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間均數(shù)比較用t檢驗檢驗患者基本情況。疾病種類及死亡率的比較用χ2檢驗，呼吸機使用時間呈偏態(tài)分布，采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

見表1。

表1 兩組患者臨床觀察指標比較

3 討論

導(dǎo)致危重癥患者高血糖的因素主要包括應(yīng)激因素、患者的自身因素和醫(yī)源因素。這些激素一方面使丙氨酸、乳酸和甘油等糖異生底物增加，另一方面也促進肝臟葡萄糖的產(chǎn)生和加速糖原的分解而導(dǎo)致血糖升高。與此同時，在應(yīng)激狀態(tài)下，胰島素激活信號傳導(dǎo)通路的各種分子的磷酸化過程障礙，使得葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白4功能下降，葡萄糖轉(zhuǎn)運障礙，胰島素抑制血糖升高的作用減弱，糖原生成減少。細胞因子大量釋放單核細胞及其他組織、細胞分泌的多種細胞因子對應(yīng)激性高血糖的產(chǎn)生具有重要作用。這些細胞因子主要有腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1和白細胞介素-6等炎性細胞因子，它們通過刺激胰島素拮抗激素的分泌而產(chǎn)生高血糖效應(yīng)。危重病患者可發(fā)生明顯的胰島素抵抗，從而降低了機體對內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性而致高血糖，可與高胰島素血癥并存。胰島素抵抗與靶細胞胰島素受體數(shù)目、結(jié)合力、結(jié)構(gòu)完整性和受體后信號傳導(dǎo)等水平下調(diào)有關(guān)。胰島素拮抗激素和細胞因子均參與胰島素抵抗的形成。生長激素通過酪氨酸殘基的磷酸化使胰島索受體減少并降低其活性，從而抑制胰島素的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)[4]?；颊弑旧硌钦{(diào)節(jié)功能的缺陷可能是危重病患者血糖增高更為重要的因素。長期臥床可使患者骨骼肌對胰島素的敏感性下降。老年患者胰島素缺乏，應(yīng)激時更顯胰島素不足而致血糖升高。胰腺炎、腹部外傷患者因胰島細胞生理功能或結(jié)構(gòu)、數(shù)量的改變，也可引起胰島素的分泌不足，從而引起高血糖。 醫(yī)源性因素：在危重患者管理中，糖攝入是經(jīng)常被忽視的因素之一[3]。不論在腸外營養(yǎng)或床旁血液凈化治療中，糖過多攝入，均可明顯加重高血糖。危重癥患者治療期間使用的許多藥物如糖皮質(zhì)激素、擬交感類藥物等均可導(dǎo)致高血糖的發(fā)生。

目前用于伴高血糖危重患者的強化胰島素治療方案主要有3 種：靜脈胰島素泵微量輸注、皮下胰島素持續(xù)輸注和葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液靜脈輸注。靜脈胰島素泵微量輸注是內(nèi)分泌病房搶救急性酮癥酸中毒和高滲昏迷最常用的方法。國外的波特蘭標準、耶魯標準和van den Berge 推薦的胰島素強化治療方式都是采用這種方式，將IU 胰島素溶于1 ml 生理鹽水中，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素的輸注速度。 皮下胰島素持續(xù)輸注用于ICU 病房應(yīng)激性高血糖的治療也有報道，但由于危重患者可能組織灌注差，胰島素皮下注射會影響藥物吸收人血，使得劑量難以把握，因此，在選擇該種方式時，應(yīng)考慮患者目前危重癥的嚴重程度和組織灌注情況以及患者目前的血糖情況，若血糖較高，則盡量選用靜脈輸注胰島素的方式[4]。 葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液靜脈輸注的方式是目前臨床上ICU 病房常用的方式之一，溶液配比為：葡萄糖溶液短效胰島素氯化鉀。目前有人提出，應(yīng)激性高血糖時選用葡萄糖治療可能會導(dǎo)致急性并發(fā)癥或加重病情，但同時也有人提出，患者在應(yīng)激狀況下，多不能進食，補充外源性葡萄糖是必需的營養(yǎng)支持，同時補充鉀和胰島素，有利于組織的修復(fù)。

[1] 張勝蘭，洪嶺，范西紅，等．胰島素強化治療對高血糖危重患者搶救成功的影響．中華現(xiàn)代內(nèi)科學雜志，2010，4(7)：589-592.

[2] 姚詠明，孟海東．膿毒癥高血糖與胰島素強化治療策略．中國危重病急救醫(yī)學，2010，18(2)：68-70.

[3] 林瑞云，戴建偉．強化胰島素治療在危重病患者中的臨床療效觀察．中國急救醫(yī)學，2012，25(5)：327-329.

[4] 張崢，劉漢，倪海濱，等．危重顱腦疾病患者胰島素強化治療高血糖與預(yù)后相關(guān)性的研究．中國急救醫(yī)學，2010，27(6)：527-529.

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