馬玉國 隋麗麗 祝春玲

多層CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺在肺部腫塊診斷中的應(yīng)用

馬玉國 隋麗麗 祝春玲

目的探討多層CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺在肺部腫塊診斷中的應(yīng)用。方法收集本院GE8層CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的肺部腫塊217例，采用自動活檢槍，分析穿刺正確率、并發(fā)癥發(fā)生率及其影響因素、處理方法。結(jié)果217例共穿刺542針次，穿中率100%，獲得正確率94.9%(206/217)，并發(fā)癥主要為氣胸發(fā)生率14.7%(32/217)，出血發(fā)生率8%(19/217)?；颊叩哪挲g、有無慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大皰、腫塊的大小、腫塊內(nèi)的組織成分影響CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢正確率和并發(fā)癥的主要因素。氣胸和肺出血未作特殊處理，咳血者給以臥床休息、止血處理后癥狀消失。結(jié)論CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)屬微創(chuàng)技術(shù)，具有安全、可靠、有效、簡便等優(yōu)點，值得臨床推廣，同時為提高肺穿刺活檢的正確率和減少并發(fā)癥，應(yīng)注意掌握適應(yīng)證、病灶大小、操作過程中的相關(guān)因素及處理方法。

CT引導(dǎo)；肺穿刺；活檢術(shù)

隨著生活水平的提高和醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，肺部疾病的檢出率明顯提高，但是肺部腫塊的定性診斷仍存在很大困難，給臨床的進(jìn)一步治療提出了新的問題，自從從Haaga和Alfidi[1，2]CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)應(yīng)用于臨床后，此技術(shù)得到廣泛開展和提高，它很好地將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)與病理學(xué)相結(jié)合，實現(xiàn)了微創(chuàng)下直接獲取病變標(biāo)本，作出組織病理學(xué)診斷，從而達(dá)到指導(dǎo)臨床治療目的，尤其對病變位于肺周圍區(qū)，纖維支氣管鏡檢查不能達(dá)到的病灶，其確診率高，并發(fā)癥少，目前在臨床上廣泛應(yīng)用。本院自2008年積極引進(jìn)了這項技術(shù)，現(xiàn)回顧總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2008年8月至2011年11月間217例接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，并且具有完整影像學(xué)資料的病例，男125例，女92例，年齡36～78歲，平均年齡(52.3±2.1)歲，所有病例均經(jīng)肺CT平掃或平掃+增強檢查，發(fā)現(xiàn)肺部有占位性病變，臨床表現(xiàn)：以咳嗽、咳痰為主的95例，占43.7%；以咳痰帶血絲為主的69例，占31.9%；無臨床體征，查體發(fā)現(xiàn)53例，占24.4%。

1.2儀器設(shè)備 使用美國8層螺旋CT美國COOK公司18～20 g自動活檢槍(10 cm、15 cm)。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1完善術(shù)前檢查，50歲以上常規(guī)心電圖，詳細(xì)詢問病史，排除禁忌證：①對麻醉藥物過敏者。②明顯出血傾向者。③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。④惡病質(zhì)及不合作者。

1.3.2簡易定位器的制作：作者用廢舊導(dǎo)管，消毒后剪成多段2 cm的小條10～15根，然后排成排，每根導(dǎo)管之間相隔1 cm，呈等寬排列.然后用普通膠布固定，做成簡易定位器。

1.3.3和患者及家屬談話，交代注意事項，手術(shù)方法，讓患者了解手術(shù)過程，避免患者緊張，簽好穿刺協(xié)議書，做好呼吸訓(xùn)練，常規(guī)訓(xùn)練患者平靜呼吸下屏氣。

1.3.4準(zhǔn)備好穿刺包、一次性注射器、利多卡因注射液、無菌刀片、創(chuàng)可貼、小瓶固定液，寫好標(biāo)簽。

1.3.5自動活檢槍的選擇，根據(jù)病灶的大小和患者有無慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大皰，一般選用18～20 g,如果病灶直徑在1.5 cm以上，選用18 g, 病灶直徑在1.5 cm以下，選用20 g，有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大皰選擇管徑細(xì)的；按距離胸壁的遠(yuǎn)近，選擇長度10 cm或15 cm的。

1.4操作方法 根據(jù)病灶的位置，選擇不同的體位，盡量選擇患者舒服的體位，訓(xùn)練患者平靜呼吸下屏氣，爭取患者配合。根據(jù)以前的CT片，暴露穿刺部位，放置簡易定位器，然后進(jìn)行病灶區(qū)掃描，層厚5 mm、間隔5 mm,仔細(xì)分析所得到的圖像，避開肋骨，確定最佳層面，確定穿刺點，用龍膽紫做標(biāo)記；腫塊選擇中心層面，結(jié)合增強CT,避開病灶壞死區(qū)，分別測量皮膚到病灶邊緣最短距離、皮膚到病灶中心最短距離，測量進(jìn)針角度；然后碘伏局部消毒，消毒滿意后，鋪無菌洞巾，然后用5 ml的空針抽取2%利多卡因5 ml在穿刺點及路徑局部麻醉，局麻滿意后，然后將活檢槍沿穿刺點及穿刺路徑穿入，穿刺進(jìn)胸膜時，動作要快，囑患者平靜吸氣后屏氣，然后讓患者平靜呼吸，然后沿穿刺點及上下各掃描兩層，觀察穿刺針的位置，滿意后，擊槍取材，將取出的組織條放入10%福爾馬林液小瓶固定，然后再用相同方法再取一次，然后局部消毒后，穿刺點用創(chuàng)可貼，然后再掃描一次，觀察有無氣胸及滲出改變，囑咐患者家屬用平車把患者送回病房，平靜臥床休息4～6 h，觀察一般情況。

①③簡易定位器定位 ②④穿刺術(shù)中掃描確定針尖位置

2 結(jié)果

2.1穿刺取材結(jié)果 217例均獲取組織材料，穿刺成功率100%；183例進(jìn)針2次，34例進(jìn)針3次，217例中206例病理明確診斷，不能診斷或無效組織(壞死組織)11例，取材有效率94.9%。經(jīng)手術(shù)及臨床隨訪無一例假陽性，特異度100%。其中肺癌177例，其中鱗狀細(xì)胞癌71例，細(xì)支氣管肺泡癌11例，腺癌87例，未分化癌8例；肺轉(zhuǎn)移瘤7例；肺結(jié)核球15例；炎性腫塊8例。

2.1并發(fā)癥 出血發(fā)生19例 (8%)，咳血者給予臥床休息，止血后癥狀消失；氣胸發(fā)生32例 (14.7%),其中25例肺壓縮均<20%，未出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)臥床休息3 d后復(fù)查CT顯示氣體完全吸收；其中7例肺壓縮>30%，出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)閉式引流及臥床休息后復(fù)查CT顯示氣體完全吸收。

3 討論

CT橫斷掃描具有良好的空間分辨率和密度分辨率，由于多層螺旋CT的出現(xiàn)，為肺部腫塊的診斷提供了極大的幫助，但同病異影及異病同影現(xiàn)象時有發(fā)生，單靠CT 診斷遠(yuǎn)不能滿足臨床工作需要。肺部腫塊的病理學(xué)診斷是肺部腫塊診斷和治療的最直接依據(jù)。病變組織學(xué)獲取的方法主要有，纖維支氣管鏡檢查、影像引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)、縱膈鏡或開胸肺活檢。特別是CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)，CT能清楚的顯示病灶的大小、位置以及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，進(jìn)針的深度和角度容易被操作者掌握，所以CT導(dǎo)引下穿刺活檢肺部腫塊的診斷中的應(yīng)用越來越廣泛，各種各樣的穿刺針和穿刺方法斷出現(xiàn)和更新，使得穿刺活檢陽性率更加提高，而并發(fā)癥相對減低。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺采用體表定位法，定位簡單易行，減少了穿刺次數(shù)，減少了氣胸、出血的發(fā)生。穿刺前的增強掃描也很重要，可以避開壞死區(qū)、肺不張組織、血管；穿刺前與患者溝通、呼吸訓(xùn)練也很重要，提高穿刺成功率。文獻(xiàn)報道，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢術(shù)對周圍性肺癌的敏感性均在67%～97%，特異性為90%～100%，診斷準(zhǔn)確性為74%～99%[3,4]。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢可能出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有氣胸、出血。文獻(xiàn)[5]報道氣胸發(fā)生率一般19%～44%，本組為14.7%。氣胸的發(fā)生率與病灶離胸壁的距離、穿刺針通過胸膜的次數(shù)、患者的肺功能和操作者的技術(shù)等多種因素相關(guān)。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，穿刺前要仔細(xì)閱讀影像資料，對進(jìn)針部位、穿刺角度和深度要做到心中有數(shù)，對患者行必要的呼吸訓(xùn)練，減少患者的緊張，操作時動作要輕柔，準(zhǔn)確，快速，進(jìn)針和取材要囑患者屏氣。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)，具有安全、可靠、有效、簡便等優(yōu)點，值得臨床應(yīng)用，為為提高肺穿刺活檢的成功率，應(yīng)注意掌握適應(yīng)證、病灶大小、操作技巧及處理方法。

[1] 呂紅，楊志強，仇丹衛(wèi). CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用，臨床醫(yī)學(xué)， 2008，2(2)：37-38.

[2] 張雪哲. CT引導(dǎo)下胸部穿刺活檢.中華結(jié)核和呼吸雜志， 2001，24(4)：194-195.

[3] Larscheid RC， Thorpe PE， Scott WJ， et al. percutaneous transthoracic needle aspiration biopsy： a comprehensive review of its current role in the diagnosis and treatment of lung lunors.Chest，1998，1 14：704-709.

[4] Lanrent F， Latrabe V， Vergier B， et al. CT-guided transthoracic needle biopsy of pulmonary nodules small than 20 mm： results with automated 20-gange coaxial cutting needle.Clin Radiol，2000，55：281-287.

[5] 楊賢衛(wèi)，周偉生，何蓉.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺切割活檢對肺部疾病的診斷價值.中國介入影像與治療學(xué)，2006，3(3)：161-164.

262200 山東省諸城市人民醫(yī)院影像科