北京市平谷區(qū)婦幼保健院（101200）劉艷伶 紀(jì)立平 屈秀會

近年來，隨著社會的進(jìn)步，孕婦在分娩時(shí)減輕產(chǎn)痛已成為廣大產(chǎn)科工作者較關(guān)注的問題，目前認(rèn)為對產(chǎn)痛有效的方法是腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛，但有可能導(dǎo)致產(chǎn)程延長，陰道手術(shù)產(chǎn)率上升及麻醉本身的并發(fā)癥等，但絕大多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程無明顯影響，且提高了分娩舒適度。本文旨在探討腰硬聯(lián)合麻醉對分娩的影響，提高陰道分娩率，降低社會因素剖宮產(chǎn)率。

附表1 兩組分娩方式縮宮素使用及新生兒窒息比較

附表2 兩組分娩結(jié)局

1 資料與方法

1.1 研究對象 在2011年1月～2012年12月住院的足月、單胎、頭位、臨產(chǎn)孕婦自愿選擇分娩鎮(zhèn)痛516例，無產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥，隨機(jī)選取同期陰道分娩孕婦514例為對照組。兩組孕婦年齡20～36歲，妊娠37～42周，年齡及孕周無差異（P＞0.05）。入院時(shí)均行分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)內(nèi)容宣教。

1.2 方法 對516例要求分娩鎮(zhèn)痛者，在宮口開大1～2cm時(shí)，常規(guī)行胎心監(jiān)護(hù)CST（-），孕周≥41周時(shí)，先行人工破水，羊水清亮，給予腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛，取L2～3或L3～4間隙，穿刺入蛛網(wǎng)膜下腔見腦脊液流出時(shí)，一次性注入麻醉劑2mL（3mg羅派卡因＋10～25μg芬太尼）于蛛網(wǎng)膜下腔，遠(yuǎn)端接鎮(zhèn)痛泵（含芬太尼2μg/mL，0.1%羅派卡因100mg），待蛛網(wǎng)膜下腔麻藥鎮(zhèn)痛作用逐漸減弱，由孕婦自行給藥，硬膜外鎮(zhèn)痛泵自控，PCA為6mL，鎮(zhèn)痛時(shí)間為15min，至宮口近全或開全停止給藥。

1.3 觀察指標(biāo) 由專人對鎮(zhèn)痛組516例孕婦采用疼痛分級評估鎮(zhèn)痛程度，專人觀察所有孕婦的血壓、血氧飽和度、心率和胎心、宮縮、宮口擴(kuò)張及胎頭下降情況，對宮縮乏力者，給予小劑量縮宮素，描繪產(chǎn)程圖記錄產(chǎn)程時(shí)間、新生兒Apgar評分、新生兒體重及產(chǎn)后出血量，514例對照組處理和觀察項(xiàng)目同鎮(zhèn)痛組。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 疼痛分級：Ⅰ級：疼痛或稍感不適，活動自如，無汗或微汗。Ⅱ級：輕微疼痛，可以忍受。Ⅲ級：中度疼痛，難以忍受，查體欠佳。Ⅳ級：重度疼痛，不能忍受，叫嚷不安。Ⅰ、Ⅱ級為鎮(zhèn)痛有效。Ⅲ、Ⅳ級為鎮(zhèn)痛無效。新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)：新生兒出生1min阿氏評分≤7分為窒息，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.5 統(tǒng)計(jì)與方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 516例孕婦經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔給藥3～5min后均腹痛明顯緩解，意識清醒，表情自如，可安靜入睡或正常進(jìn)食，Ⅰ級75%，Ⅱ級25%，鎮(zhèn)痛效果明顯。

2.2 兩組孕婦分娩方式、產(chǎn)程和產(chǎn)后出血比較 鎮(zhèn)痛組與對照組第一產(chǎn)程潛伏期、第二產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、縮宮素使用無顯著差異（P＞0.05），產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息率低于對照組，無顯著差異（P＞0.05），但活躍期與對照組比較明顯縮短（P＜0.01），有顯著差異，鎮(zhèn)痛效果顯著。鎮(zhèn)痛組部分孕婦有惡心嘔吐及瘙癢、下肢無力等，較產(chǎn)痛均可以耐受，無需特殊處理自行緩解。見附表1和2。

3 討論

3.1 分娩鎮(zhèn)痛的必要性 傳統(tǒng)觀念一直認(rèn)為分娩是自然生理過程，無需鎮(zhèn)痛，但近年研究表明，分娩疼痛可使產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、恐懼，還可能誘發(fā)機(jī)體的心理應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生緊張、血管痙攣，導(dǎo)致胎兒缺氧，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫[1]。分娩時(shí)難以忍受的劇烈疼痛可引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛可緩解產(chǎn)婦由于疼痛所致的應(yīng)激反應(yīng)[2]。據(jù)報(bào)道，美國的社會因素剖宮產(chǎn)僅占2.5%，可見控制社會因素剖宮產(chǎn)是我國控制剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵[3]。通過腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛技術(shù)，孕婦可根據(jù)疼痛程度自己啟動鎮(zhèn)痛泵以減輕疼痛。同時(shí)，由于麻醉劑的松弛作用，可松弛子宮平滑肌，加速產(chǎn)程進(jìn)展。但也有學(xué)者認(rèn)為，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)，子宮平滑肌也受到了抑制，進(jìn)而會使產(chǎn)程的活躍期及第二產(chǎn)程延長[4]，增加剖宮產(chǎn)率和助產(chǎn)率，但本資料顯示第一產(chǎn)程活躍期明顯縮短，主要原因是分娩鎮(zhèn)痛可緩解宮縮引起的疼痛，消除其恐懼感，且有專人陪產(chǎn)，采取自由體位，嚴(yán)密觀察宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展情況，適時(shí)應(yīng)用縮宮素。研究顯示產(chǎn)鉗助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率均低于對照組。本文選用0.1%羅派卡因加芬太尼腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛法，且不將鎮(zhèn)痛列為常規(guī)處理，但針對具體情況應(yīng)靈活運(yùn)用。

3.2 腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn) 羅派卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，使感覺阻滯和運(yùn)動分離，芬太尼作用于脊髓相應(yīng)受體，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用增加鎮(zhèn)痛效果，又能減少麻醉用藥量，減少不良反應(yīng)發(fā)生，用藥后起效快，因麻醉劑量?。▋H為剖宮產(chǎn)的1/10），故對胎兒影響極小。為減少產(chǎn)后出血，我院常規(guī)在前肩娩出后將縮宮素10U入壺[3]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤剝離并娩出，每15min按摩子宮一次，避免宮腔積血，實(shí)驗(yàn)中兩組產(chǎn)后出血量無明顯差異。對于試產(chǎn)失敗者可即刻行剖宮產(chǎn)術(shù)，避免重新麻醉。

3.3 醫(yī)護(hù)工作者的溝通技巧 醫(yī)護(hù)工作者既要了解分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)，又要在產(chǎn)程中進(jìn)行人文關(guān)懷，以增加孕產(chǎn)婦自然分娩的信心，從而進(jìn)一步降低孕婦要求剖宮產(chǎn)的可能，增加自然分娩的成功率。同時(shí)，嚴(yán)密觀察孕婦的血壓、脈搏、血氧飽和度，能夠熟練處理不良反應(yīng)。

總之，腰硬聯(lián)合麻醉對減輕產(chǎn)痛有非常顯著的效果，對于降低剖宮產(chǎn)率有積極意義，在一定程度上提高了產(chǎn)科質(zhì)量，值得推廣使用。