廣東省廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（510800）李勇軍 羅海燕 許歡 黃灼釗

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（Developmental Dislocation of the Hip，DDH）是小兒最常見的四肢畸形之一，因?qū)ζ湮：φJ識不夠，外觀不明顯，故常被家長及普通醫(yī)生忽視，以致患兒在走路時發(fā)現(xiàn)跛行方才引起重視而就診，但此時治療往往已太遲，且療程長、痛苦大、療效差，同時大多留下終身殘疾，嚴重影響其生活質(zhì)量[1]。近年來，雖然隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的不斷提高，筆者發(fā)現(xiàn)DDH患兒的年齡也日益提前，但與醫(yī)學(xué)發(fā)達國家在DDH診治上仍有較大差距，集中反映在早期診斷和早期治療方面的落后[2]。我院于2012年3月開始對在我院出生或就診的3126例小于3月齡的嬰兒進行DDH的篩查，并對篩查陽性的新生兒進行早期治療，筆者現(xiàn)將對患兒采取的診治措施及治療結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 自2012年3月～2013年2月在我院出生或就診的3126例小于3月齡的嬰兒，除外肉眼可見的肢體殘缺及畸形患兒，其中男孩1509例，女孩1617例。

1.2 方法

1.2.1 形態(tài)檢查 新生兒平臥位，觀察兩大腿內(nèi)側(cè)的皮膚橫紋是否對稱，然后取俯臥位，觀察兩臀紋是否對稱，因DDH患兒患側(cè)皮膚橫紋往往出現(xiàn)增多和（或）加深。平臥位雙下肢自然伸直，對比兩下肢長度，單側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者，患肢短縮，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者會陰部增寬。

1.2.2 手法檢查

1.2.2.1 蛙式征 使新生兒平臥位，正常新生兒雙髖、膝各屈曲90°后，外展雙髖可達70°～90°，若不能達到，此為蛙式征陽性。

1.2.2.2 歐特拉尼（Ortolani）征 使新生兒平臥位，對雙髖關(guān)節(jié)取屈曲、外展、外旋并屈膝，使兩腿分開，檢查者掌握膝部，拇指向外方壓患膝，余指則向內(nèi)推其大粗隆部，如患髖部發(fā)生彈響或出現(xiàn)彈跳癥狀，且其大腿外側(cè)可以平放床面，此系患側(cè)股骨頭滑入髖臼之內(nèi)而出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)復(fù)位。而伸直內(nèi)收患側(cè)髖關(guān)節(jié)時，股骨頭又脫出髖臼，則余指又可觸及彈跳癥，其大腿外側(cè)又不能平放床面，此現(xiàn)象即稱歐特拉尼征陽性。

1.2.2.3 艾利斯（Allis）征 新生兒取平臥屈髖屈膝位，足跟盡可能抵及臀部，兩足對齊平放于床面，如兩側(cè)膝出現(xiàn)高低不等時為艾利斯征陽性，而低者為患側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，但值得注意的是若兩側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位者可呈陰性。

1.2.2.4 望遠鏡（Dupuytren）征 新生兒仰臥，檢查者一手固定骨盆并手指觸及大粗隆，另一手握住膝部，使髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，沿股骨干長軸，上下推拉其大腿，反復(fù)數(shù)次，若覺察大粗隆有上下移動者即為陽性。

1.2.3 輔助檢查 對于經(jīng)上述形態(tài)及功能檢查陽性者，筆者給予B超檢查雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，采用Graf法同時使用靜態(tài)和動態(tài)檢查相結(jié)合的方法，對于高度懷疑者必要時采用增加復(fù)查次數(shù)，本院超聲波髖關(guān)節(jié)檢查采用Graf[3]分類方法，檢查結(jié)果評判標準（見附表）。

1.2.4 初步篩查 3126例嬰兒經(jīng)臨床手法檢查發(fā)現(xiàn)有陽性體征的512例，占16.4%（512/3126），其中男孩221名，女孩291名；對 512例陽性體征嬰兒進行超聲波檢查，發(fā)現(xiàn)可疑診斷83例，發(fā)現(xiàn)率為16.2%（83/512），其中髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定43例、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良35例、髖關(guān)節(jié)半脫位4例、髖關(guān)節(jié)脫位1例；其中221名男孩中發(fā)現(xiàn)可疑診斷29人（13.1%），291名女孩中發(fā)現(xiàn)可疑診斷54人（18.6%）。

附表 超聲波髖關(guān)節(jié)檢查結(jié)果評判標準

1.2.5 分組 將512例篩查陽性患兒隨機分為治療組263例和對照組249例，對照組不作任何髖關(guān)節(jié)的特定性干預(yù)治療。

1.2.5.1 新生兒游泳 指新生兒在專業(yè)護理人員看護下，運用專業(yè)嬰兒游泳器材進行的一項特定的階段性嬰幼兒水中早期健康保健活動。一般嬰兒游泳的時間控制在10～20min比較合適。游泳的頻率大約每日1次即可。避免在嬰兒生病時游泳，此外，嬰兒最好在喂食后40min左右進行，嬰兒游泳室溫度需控制在室溫約28℃和水溫約38℃。對照組患兒不進行新生兒游泳鍛煉。

1.2.5.2 髖關(guān)節(jié)外展操 讓患兒仰臥，醫(yī)生輕輕握住患兒雙側(cè)膝關(guān)節(jié)部，上舉髖關(guān)節(jié)至屈髖屈膝90°，然后溫柔地向兩側(cè)慢慢外展髖關(guān)節(jié)，逐步使患兒髖關(guān)節(jié)至最大外展角度靠近床面，在最大外展角度時向內(nèi)外緩緩轉(zhuǎn)動股骨頭數(shù)次，維持數(shù)秒鐘后按原路返回。頻率是早晚各一次，每次20min左右。在操作時，可借用音樂節(jié)奏，并注意與患兒的互動，不可暴力，使患兒樂意配合治療，并對治療組患兒家長進行髖關(guān)節(jié)外展操的培訓(xùn)，使其能在家中作。對照組患兒不進行髖關(guān)節(jié)外展操治療。

1.2.5.3 寬尿布包裹法 寬尿布包裹法是在新生兒兩大腿間放置寬大尿便布的包裹方法，使患兒經(jīng)常性地保持兩髖關(guān)節(jié)外展70°、屈曲90°、外旋60°[4]。依靠患兒髖關(guān)節(jié)外展、屈曲、外旋位而自然復(fù)位，并維持股骨頭的同心復(fù)位，為髖臼和股骨頭的正常發(fā)育創(chuàng)造條件[5]，并指導(dǎo)家長平時抱孩子時采用兩腿分開式的背或抱，禁忌包裹雙下肢。對治療組患兒家長進行寬尿布包裹方法指導(dǎo)，對照組仍采用普通包裹法。

1.2.6 復(fù)查回訪 兩組均采用電話、上門、來院復(fù)查等回訪方式跟蹤病情變化，治療組和對照組均在1個月后再次回院檢查及B超髖關(guān)節(jié)檢查。

1.2.7 觀察指標 觀察兩組患兒1個月的復(fù)查髖關(guān)節(jié)B超情況。

1.2.8 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，進行χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組263例篩查陽性患兒經(jīng)過早期治療，1個月后再次進行臨床檢查及髖關(guān)節(jié)B超檢查，發(fā)現(xiàn)有4例陽性。對照組249例篩查陽性患兒未經(jīng)早期治療，1個月后再次進行臨床檢查及髖關(guān)節(jié)B超檢查，發(fā)現(xiàn)有13例陽性，兩組數(shù)據(jù)相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.455，P＜0.05）。

3 討論

3.1 DDH治療的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)和及時治療，若能在新生兒時期發(fā)現(xiàn)，則療效更佳[6]。此病若任其發(fā)展，則不可避免地出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)完全脫位或早期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)退行性變，此病除影響患兒的身體外，更因其搖擺步態(tài)而影響患兒的心理健康，使其身心健康受到極大破壞，同時也給家庭和社會帶來巨大的負擔。因此，加強新生兒DDH篩查是提高人民健康水平和減少殘疾發(fā)生的重要舉措，目前世界上很多國家和地區(qū)均開始推行DDH篩查，盡可能使DDH患兒得到早期診斷和連貫合理治療[7]。

3.2 采用多重措施避免漏診：如采用B超篩查時采用Graf法同時使用靜態(tài)和動態(tài)檢查相結(jié)合的方法提高DDH的確診率并采用Graf分型指導(dǎo)治療；在B超檢查后的DDH患兒中，均須經(jīng)臨床醫(yī)生再次手法檢查，在上述4項臨床手法檢查中，筆者發(fā)現(xiàn)蛙式征的陽性發(fā)現(xiàn)率及準確率最高。此外，對有DDH高危因素的患兒（如女嬰、臀位產(chǎn)、母嬰期羊水少、出生后雙下肢包裹的嬰兒）采用增加檢查次數(shù)來避免漏診。

3.3 大量研究表明頭臼同心是髖關(guān)節(jié)正常發(fā)育的先決條件。髖臼與股骨頭保持良好的解剖關(guān)系，并借助其相互間的不斷摩擦促使髖臼和股骨頭發(fā)育[8]。因此對DDH作出早期診斷，及時恢復(fù)頭臼同心關(guān)系，并早期治療對促進髖關(guān)節(jié)的發(fā)育至關(guān)重要。新生兒游泳讓雙下肢在無重力、無束縛下自主活動，有利于DDH患兒雙髖關(guān)節(jié)的自主恢復(fù)和雙下肢的肌力鍛煉；髖關(guān)節(jié)外展操是頭臼同心下的髖關(guān)節(jié)的整體運動，刺激了髖關(guān)節(jié)的發(fā)育，使髖臼不斷加深，形成并加強髖關(guān)節(jié)的頭臼同心關(guān)系；寬尿布包裹法使患髖保持屈曲外展外旋位而自然復(fù)位，并維持股骨頭的同心復(fù)位，能刺激髖關(guān)節(jié)整體的生長和發(fā)育，同時具有取材簡便、護理方便等優(yōu)點。與對照組相比，治療組新生兒DDH恢復(fù)明顯加快（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？傊?，DDH一定要早發(fā)現(xiàn)、及時治療，對患兒的預(yù)后具有重要作用。