天津市濱海新區(qū)大港社區(qū)醫(yī)院（300270）姜華

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)的不斷完善，各種剖宮產(chǎn)術(shù)式廣泛應用于臨床。近10年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者不斷增多，首次剖宮產(chǎn)術(shù)式的選擇對再次妊娠結(jié)局的影響已成為產(chǎn)科臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點。筆者通過回顧性分析，比較了改良新式剖宮產(chǎn)、新式剖宮產(chǎn)術(shù)、腹壁縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)對再次剖宮產(chǎn)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院2004年～2007年行改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)1835例，選取其中于該院再次行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的67例患者為改良組；選取同期于該院再次行腹部縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)60例患者為腹壁縱切口組；該院1999年～2001年行新式剖宮產(chǎn)364例，選取其中在該院再次行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的47例患者為新式剖宮產(chǎn)組。三組患者在年齡、孕周方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 三組患者均采用持續(xù)硬膜外麻醉，沿原手術(shù)切口開腹，修剪皮膚層疤痕，沿原切口逐層切開腹壁各層，進入腹腔。改良組手術(shù)方法：①鈍性分離皮下脂肪后在直視下用組織剪剪開筋膜層，并鈍性分離腹直肌層。②關(guān)腹前常規(guī)清潔盆、腹腔。③手術(shù)中完全依解剖層次用可吸收線逐層縫合，皮膚用4/0可吸收線做皮內(nèi)縫合。腹壁縱切口組按照蘇應寬[1]主編《婦產(chǎn)科手術(shù)學》子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)步驟操作；新式剖宮產(chǎn)組按照新式剖宮產(chǎn)術(shù)式步驟操作[2]。

1.3 觀察指標 記錄三組手術(shù)開始至胎兒娩出的時間、術(shù)中出血量、手術(shù)總時間、術(shù)中腹壁、腹腔粘連情況及術(shù)后腹壁切口愈合等情況。術(shù)中腹壁粘連程度：腹肌與前筋膜及腹膜粘連面積＜30%且容易分離者為輕度；粘連面積30%～50%且分離較困難者為中度；粘連面積＞50%且分離困難者為重度。術(shù)中腹腔粘連程度判斷參考Phillips分級標準，0級：完全無粘連；Ⅰ級：切口與網(wǎng)膜有單個薄且易分離的粘連，分離時無出血；Ⅱ級：有2處Ⅰ級樣粘連，面積＜40%，分離時有溢血；Ⅲ級：廣泛粘連，面積達60%以上，分離困難，出血多；Ⅳ級：切口、腸管腹腔間緊密粘連，面積達70%以上，分離困難。

附表1 三組術(shù)中情況比較

附表2 三組腹壁粘連情況比較

附表3 三組腹腔粘連情況比較

附表4 三組腹部切口愈合情況比較

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)中指標比較 比較三組在手術(shù)開始至胎兒娩出的時間，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；腹部縱切口組分別與改良組、新式剖宮產(chǎn)組相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。腹壁縱切口組、改良組及新式剖宮產(chǎn)組術(shù)中出血量依次增多，三者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中改良組與新式剖宮產(chǎn)組、腹壁縱切口組與新式剖宮產(chǎn)組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。三組手術(shù)總時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且新式剖宮產(chǎn)組的手術(shù)時間最長，見附表1。

2.2 三組術(shù)中腹壁及腹腔粘連情況比較三組腹壁粘連輕、中、重度情況比較，差異均有意義（P＜0.05），其中腹壁縱切口組腹壁中至重度粘連率最低，與其他兩組比較差異均有意義（P＜0.05）；三組腹腔粘連各級比較，差異均有顯著性（P＜0.05），其中腹壁縱切口組腹腔無粘連率明顯高于其他兩組，差異有意義（P＜0.01），見附表2和3。

2.3 三組術(shù)后指標比較術(shù)后腹部切口愈合略有不同，腹壁縱切口組有2例出現(xiàn)腹部切口液化，但三組比較無差異（P＞0.05），見附表4。

3 討論

腹腔粘連是腹部手術(shù)的常見并發(fā)癥，主要是纖維組織沉積、腹腔損傷和炎癥的結(jié)果。在本研究中，新式剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁及腹腔粘連較另兩種術(shù)式嚴重，導致手術(shù)開始至胎頭娩出時間和手術(shù)時間增長，出現(xiàn)二次手術(shù)進腹困難，原因為新式剖宮產(chǎn)術(shù)中鈍性分離腹膜造成腹膜的機械性損傷，可造成粘連且新式剖宮產(chǎn)術(shù)不縫合膀胱返折腹膜及壁層腹膜，裸露的組織粗糙面在腹膜爬行愈合前形成粘連，大網(wǎng)膜前行趨于保護創(chuàng)面，而腹膜下結(jié)締組織中成纖維細胞、血管周圍結(jié)締組織中的成纖維細胞轉(zhuǎn)化和新生血管的再生，導致腹膜與子宮前壁及大網(wǎng)膜形成粘連，且隨術(shù)后搬動使游離的腹膜很快錯位，間皮細胞很難在數(shù)小時內(nèi)大面積爬行愈合完畢，故形成粘連。雖新式剖宮產(chǎn)術(shù)具有明顯的優(yōu)點，但其術(shù)后造成的粘連也是客觀存在的。

在本研究中，與改良新式剖宮產(chǎn)組相比，腹部縱切口組在胎頭娩出時間和手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面差異并不顯著，但腹部縱切口組的時間短于改良新式剖宮產(chǎn)組，在腹壁和腹腔粘連方面，腹部縱切口組則明顯優(yōu)于改良組，雖然改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)在術(shù)式上做了一定的改進和完善，但在實際的臨床工作中仍發(fā)現(xiàn)腹壁粘連嚴重，因粘連有許多新生血管，當用電刀或剪刀切開或剪開時易損傷血管而出血。

筆者發(fā)現(xiàn)腹部縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)，在腹壁及腹腔粘連方面最具優(yōu)勢，因術(shù)中粘連相對輕而縮短了胎頭娩出時間及手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血，一定程度上降低了二次剖宮產(chǎn)手術(shù)難度，但腹部縱切口組在術(shù)后腹部切口愈合時可能出現(xiàn)切口液化、感染等并發(fā)癥，故需要加強對腹部切口監(jiān)測等方式進行防治。故筆者建議產(chǎn)科臨床醫(yī)生應對患者進行全面評估，嚴格掌握剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，對確有剖宮產(chǎn)指征者，手術(shù)時盡可能避免拉斷及損傷腹肌，關(guān)腹時縫合臟、壁層腹膜以恢復解剖層次。對因各種原因需再次開腹者，首次剖宮產(chǎn)以腹部縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)為宜。