羅彩甜

急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病患者吞咽障礙的原因分析及康復(fù)護(hù)理

羅彩甜

目的探討“三聯(lián)療法”(高壓氧常規(guī)治療+針灸治療+手法按摩)對(duì)急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病(簡(jiǎn)稱“DEACMP”)吞咽障礙患者吞咽功能的影響。方法將94例DEACMP吞咽障礙患者隨機(jī)分為治療組(47例)和對(duì)照組(47例)，2組患者仍以高壓氧常規(guī)治療為主，治療組采用“三聯(lián)療法”，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。2組患者均采用洼田氏飲水實(shí)驗(yàn)判斷吞咽障礙的程度，分別在患者入院前和治療后對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較2組患者治療后的吞咽功能恢復(fù)優(yōu)良率。結(jié)果治療組吞咽功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義(P<0.01)。結(jié)論在高壓氧常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，輔以針灸治療+手法按摩之康復(fù)護(hù)理，可以促進(jìn)DEACMP患者吞咽功能的改善，保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，減少并發(fā)癥，提高日常生活能力。

DEACMP；三聯(lián)療法；吞咽障礙；康復(fù)；護(hù)理

急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病(Delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，以下簡(jiǎn)稱“DEACMP”)，是指吸入含碳物質(zhì)燃燒不完全而產(chǎn)生的有毒氣體(抑制呼吸酶素血紅蛋白的窒息性毒氣)，部分中重度患者昏迷超過(guò)4 h以上，經(jīng)救治清醒后經(jīng)過(guò)一段“假愈期”(2～60 d)，又出現(xiàn)一系列以癡呆、精神癥狀和錐體外系表現(xiàn)為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。

本科對(duì)DEACMP患者采用高壓氧 (HBO)常規(guī)治療+ 針灸治療+手法按摩之康復(fù)護(hù)理(以下簡(jiǎn)稱“三聯(lián)療法”)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年3月至2013年3月，本科共收治DEACMP患者94例，均參照1998 年一氧化碳中毒(COP)診斷討論會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)顱腦計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)和顱腦磁共振成像(MRI)確診為DEACMP。94例患者臨床主訴均伴有飲水嗆咳、進(jìn)食困難等吞咽障礙，急性期昏迷時(shí)間3 h～4 d，假愈期4～52 d，平均28.6 d。94例患者按住院順序隨機(jī)分成2組，治療組47例，男性30例，女性17例，年齡55～86歲，平均年齡(65.3±7.8)歲；對(duì)照組47例，男32例，女15例，年齡52～87歲，平均(63±8.6)歲。2組患者在年齡、性別、病情及吞咽障礙等方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。對(duì)照組僅采用高壓氧 (HBO)常規(guī)治療，治療組采用“三聯(lián)療法”，經(jīng)2個(gè)療程(每個(gè)療程2周)后，對(duì)照組有1例中途放棄康復(fù)治療，本科對(duì)93例入選患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)定。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組采用高壓氧 (HBO)常規(guī)治療和護(hù)理，對(duì)嚴(yán)重吞咽障礙的患者給予鼻飼流質(zhì)飲食，未給予針灸治療和手法按摩康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理。

1.2.2治療組 ①針灸治療。在高壓氧 (HBO)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聘請(qǐng)廣西中醫(yī)學(xué)院針灸專家進(jìn)行針灸治療指導(dǎo)，并與本院中醫(yī)科會(huì)診，對(duì)治療組DEACMP患者進(jìn)行針灸治療，以達(dá)醒神開(kāi)竅、通調(diào)髓海之功。②手法按摩：a.心理護(hù)理。在進(jìn)行手法按摩之前，首先要與患者充分交流，了解心理狀態(tài)，讓患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練。醫(yī)務(wù)人員多深入病房，熱情與家屬交談，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；向患者及家屬耐心說(shuō)明當(dāng)前病情及應(yīng)主動(dòng)配合的事項(xiàng)，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。b.基礎(chǔ)訓(xùn)練。一是發(fā)音訓(xùn)練。囑患者張口發(fā)“啊”音，閉口后雙唇突出發(fā)“嗚”音，也可指導(dǎo)患者縮唇做吹口哨動(dòng)作，誘導(dǎo)發(fā)音。2次/d，每次10 min；二是吸吮訓(xùn)練。將患者手洗凈，取無(wú)菌紗布將其食指包繞放于口中，讓患者模仿吸吮動(dòng)作。然后囑患者張口，輕吸一口氣閉口，使雙頰部充滿氣體，做鼓腮、吹氣動(dòng)作。2次/d，每次10 min；三是伸舌訓(xùn)練。囑患者向前及左右兩側(cè)盡力伸舌，先舔下唇及左右口角，轉(zhuǎn)至舔上唇及硬腭部，再將舌縮回，閉口后上下牙齒互叩及咀嚼10次。若患者不能自行伸舌，護(hù)士可用紗布輕輕把持其舌，進(jìn)行上、下、左、右運(yùn)動(dòng)，反復(fù)8～10次，將舌還回原處，輕托下頜閉口，以磨牙咬動(dòng)10次。分別于三餐前進(jìn)行，每次5 min。c.吞咽訓(xùn)練。一是咽部冷刺激和空咽運(yùn)動(dòng)：用冰過(guò)的棉棒(最好是5%葡萄糖溶液浸濕后冷凍)輕輕刺激咽后壁、軟腭及舌根，以提高軟腭和咽部的感覺(jué)，每日三餐前各做1次，然后囑患者做空咽動(dòng)作數(shù)次，誘發(fā)吞咽反射發(fā)生；二是強(qiáng)化咳嗽，模擬吞咽：深吸氣→屏氣→吞咽唾液→呼氣→咳嗽，防止因咽喉部閉鎖效果不好而引發(fā)嗆咳，建立排除氣管異物的防御能力；三是吞咽反射訓(xùn)練：用手指上下摩擦甲狀腺軟骨及下頜皮膚，引起下頜的上下運(yùn)動(dòng)和舌體前后運(yùn)動(dòng)，繼而引起吞咽反射，為攝食訓(xùn)練作準(zhǔn)備。③ 攝食訓(xùn)練:a.進(jìn)食體位。身體盡量坐直，頭稍前傾，身體傾向健側(cè)30°。偏癱側(cè)肩部墊起，不能坐起者取軀干抬高30°仰臥位，頭前屈，膝關(guān)節(jié)下放一枕頭。進(jìn)食時(shí)將頭轉(zhuǎn)向麻痹一側(cè)，使食物繞過(guò)喉前面的一側(cè)，提高咽對(duì)食團(tuán)的推動(dòng)力，防止食物返流。b.食物選擇。食物選擇應(yīng)根據(jù)吞咽困難的程度及階段，本著先易后難原則選擇，可從蛋糕、豆腐腦、米糊等半固體食物開(kāi)始，逐步增加到固體飲食，進(jìn)而過(guò)渡到普通飲食。同時(shí)兼顧患者的飲食習(xí)慣，食物的營(yíng)養(yǎng)成分及色、香、味、溫度等。c.進(jìn)食量。選擇適宜的一口量進(jìn)食(正常人約20 ml)，一般先以少量(一湯匙約3～4 ml)試探，然后酌情增加，每次進(jìn)食時(shí)，囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次，以免食物殘積過(guò)多引起誤吸。d.喂食方法。做好進(jìn)食準(zhǔn)備工作，保持進(jìn)食環(huán)境安靜、舒適、心情愉快，清潔口腔后用拇指指腹環(huán)行按摩面頰部5 min，做咀嚼肌群的訓(xùn)練。囑患者調(diào)整好呼吸，先用湯匙盛少量食物放在患者舌后部并輕輕壓下，以刺激知覺(jué)，促進(jìn)舌體運(yùn)動(dòng)。

1.3洼田氏飲水試驗(yàn)[3]讓患者按習(xí)慣喝下30 ml溫開(kāi)水，根據(jù)飲水結(jié)果，按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)評(píng)定。Ⅰ級(jí)(優(yōu))能不嗆地1次飲完30 ml溫開(kāi)水；Ⅱ級(jí)(良)分2次飲完，無(wú)嗆咳、停頓；Ⅲ級(jí)(中)能1次飲完，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)(可)分2次或2次以上飲完，但有嗆咳；Ⅴ級(jí)(差)屢屢嗆咳，不能全部飲完。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組比對(duì)照組吞咽功能明顯恢復(fù)，效果優(yōu)良，且吸入性肺炎(治療組8例，對(duì)照組23例)較對(duì)照組減少了33%，生活自理能力(治療組31例，對(duì)照組18例)提高了27%，這說(shuō)明“三聯(lián)療法”對(duì)吞咽障礙的恢復(fù)有很大幫助，具有顯著臨床效果。

表1 2組患者治療后吞咽功能評(píng)定比較(例)

注:χ2=15.389，P<0.01

3 討論

3.1多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[4]，DEACMP引起的吞咽功能障礙主要由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧最敏感，先是血管痙攣，血管壁細(xì)胞變性，然后血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，血管擴(kuò)張到閉鎖性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，導(dǎo)致腦缺氧。急性一氧化碳中毒后可再發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的再氧化損傷，不飽和脂肪酸降解，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘，致使腦白質(zhì)中的上下傳導(dǎo)束功能嚴(yán)重受損，不能維持正常的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致精神智能障礙。

3.2通過(guò)手法按摩，結(jié)合針灸治療，加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練，一方面可加強(qiáng)舌和咀嚼肌的靈活性和協(xié)調(diào)性，并反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及側(cè)支芽生，皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)擴(kuò)大；另一方面可防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，實(shí)現(xiàn)吞咽反射的恢復(fù)與重建，盡早恢復(fù)吞咽功能。

3.3關(guān)注心理護(hù)理對(duì)神經(jīng)功能康復(fù)的作用[5]。吞咽障礙是DEACMP患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為食物滯留在口腔中或有誤吸或在進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嗆咳，易造成患者腹瀉、脫水，營(yíng)養(yǎng)不良及吸入性肺炎，嚴(yán)重者可引起窒息而危及生命。早期對(duì)DEACMP患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理至關(guān)重要。醫(yī)護(hù)人員要做好家屬康復(fù)訓(xùn)練宣教，指導(dǎo)家屬制定出院后家庭康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，減輕悲觀失望、恐懼焦慮等不良情緒的影響，積極參與康復(fù)訓(xùn)練。

[1] 吳秀云，袁麗芳,吳曉英，等.高壓氧綜合治療一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病患者護(hù)理體會(huì).鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，25(5)：314.

[2] 馬青云.一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的高壓氧治療及護(hù)理.山東醫(yī)藥雜志，2010，50(45)：63.

[3] 曾志.康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的影響.當(dāng)代護(hù)士雜志，2011，20(10)：107.

[4] 何西鋼，徐東.急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展.山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報(bào)，2009，31(1)：45.

[5] 楊明正,徐大雄.一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病病因分析.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3(26)：89.

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