張曉鶯 林妙芬 池小鳳 周萍

·臨床護(hù)理·

維持性血液透析患者突發(fā)事件需緊急血液透析的原因分析及護(hù)理對策

張曉鶯 林妙芬 池小鳳 周萍

目的對維持性血液透析患者采取一體化的治療及相關(guān)護(hù)理對策從而達(dá)到降低患者的病死率，延長生命，回歸家庭、回歸社會(huì)的目的。方法對我院2008年1月至2010年1月期間行維持性血液透析患者需行緊急血液透析的例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、研究原因。結(jié)果173例次需緊急血液透析的原因分類有：透析不充分(40例)、心力衰竭(52例)、感染(28例)、高血鉀(25例)、上消化道出血(20例)、高血壓危象(5例)。結(jié)論透析不充分、疾病相關(guān)知識(shí)缺乏、家庭經(jīng)濟(jì)狀況差是造成緊急血液透析的主要原因，影響著患者的生活質(zhì)量及病死率。

維持性血液透析;緊急血液透析;原因分析;護(hù)理對策

盡管近二十年來血液透析技術(shù)有了明顯的進(jìn)步，但在我國透析治療的遠(yuǎn)期存活率較低，究其原因?yàn)椴l(fā)癥的發(fā)生率較高，使死亡率增加所致。本文通過調(diào)查維持性血液透析患者因突發(fā)事件需行緊急血液透析的原因分析，以期采取一體化的治療及相關(guān)護(hù)理對策而達(dá)到降低維持性血液透析患者的病死率，延長生命，回歸家庭、回歸社會(huì)的目的。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集了我科2008年1月至2010年1月在本院血透中心接受維持性血液透析的患者140例，其中男84例，女56例，年齡14～78歲。原發(fā)病為慢性腎炎48例，糖尿病腎病40例，高血壓腎動(dòng)脈硬化25例，先天性多囊腎4例，慢性間質(zhì)性腎炎12例，狼瘡性腎炎11例。每周透析1～3次，每次4 h，共進(jìn)行12200次透析，其中因突發(fā)事件需行緊急血液透析的有173例次，平均1.22次/例。

1.2方法 收集發(fā)生突發(fā)事件患者的臨床資料：癥狀、體征、血液生化指標(biāo)。一般情況：包括年齡、性別、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、生活習(xí)慣和心理狀態(tài)等進(jìn)行分析、研究。

2 結(jié)果

通過分析、研究，發(fā)現(xiàn)需行緊急血液透析173例次其主要原因見表1。

表1 173例緊急血液透析的原因分類及發(fā)生率

3 討論

隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的改變，終末期腎衰竭患者透析治療的目的，不只是為了延長患者的生命，更重要的是提高患者的生活質(zhì)量。透析充分與否是影響血液透析患者生活質(zhì)量的重要因素。臨床上判斷透析充分的指標(biāo)是一般情況和營養(yǎng)狀態(tài)良好，體力恢復(fù)，有生活工作能力和一定的社交能力，血壓正常，無水腫，未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。而透析充分的生化

指標(biāo)，應(yīng)包括：①對小分子和相當(dāng)于Vit B12的中分子物質(zhì)至少清除120和30 L/周。②1.2

血液透析患者心血管系統(tǒng)損害非常普遍。近20年來因心血管合并癥死亡的病例數(shù)居高不下，從上述中可見心力衰力衰竭占行緊急透析30%為主要原因，成為影響透析患者死亡的重要并發(fā)癥。心力衰竭最主要原因:①透析不充分。②高血壓控制不理想。③營養(yǎng)差、貧血重。④水鈉潴留明顯，透析間期體重增加較多[2]。因此保持心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定，是提高透析患者生存率最主要措施之一。影響血液透析患者心臟功能的因素是綜合性的，包括高血壓、水鈉潴留、貧血、動(dòng)靜脈瘺、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥毒素蓄積、營養(yǎng)不良和低蛋白血癥等。主要防治措施包括控制高血壓、高脂血癥、糾正貧血、防治甲狀旁腺功能亢進(jìn)、控制鈉的攝入、保持透析間期體重穩(wěn)定等。

高血壓在血液透析患者中有很高的發(fā)病率(約80%)，其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管的不良作用，嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后及死亡率。水鈉潴留、血流量增加、心輸出量增加、腎素血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)、前列腺素、內(nèi)皮細(xì)胞因子、交感神經(jīng)系統(tǒng)和外周血管阻力等因素或多或少都參與高血壓的產(chǎn)生。良好的血壓控制可以使肥厚的左心室回復(fù)至正常水平，而后者為影響血液透析患者死亡率的重要因素。有研究表明，平均動(dòng)脈壓低于95 mm Hg可顯著提高血液透析患者的生存率。但對于伴有缺血性心肌病尤其是患糖尿病心肌病患者，舒張壓<85 mHg卻增加其死亡率。對有充血性心力衰竭傾向的患者，舒張壓維持于90～100 mm Hg可對其心功能有所幫助。在使用降壓藥時(shí)應(yīng)注意透析對降壓藥濃度的影響，并按透析對藥物的清除情況，及時(shí)調(diào)整用藥方案。此外，降壓藥選用還應(yīng)注意避免使用作用于交感神經(jīng)的降壓藥，或具有造成體位性低血壓的降壓藥，以免干擾超濾的效果。

感染是透析患者最常見并發(fā)癥和主要死亡原因。在80年代以前，死于感染的血液透析患者占死亡病例的30%～40%。盡管近20多年來透析技術(shù)、膜材料的改進(jìn)和新抗生素的不斷問世，因感染致死的仍占15%～20%。我們的資料顯示因感染需行緊急血液透析的占16.18%。血液透析患者存在體液免疫和細(xì)胞免疫缺陷是容易感染的主要原因，尿毒癥毒素本身對免疫功能也有直接的抑制作用。鐵過量、鋅缺乏、Vit B6缺乏、貧血等也增加患者對細(xì)菌的易感性。營養(yǎng)不良與感染之間存在著明顯的聯(lián)系，營養(yǎng)不良機(jī)體的免疫功能受抑制，細(xì)胞反應(yīng)性低、抗體合成減少、粒細(xì)胞的活力和吞噬功能下降和尿毒癥毒素協(xié)同抑制了機(jī)體免疫反應(yīng)，使患者的易感性增加、發(fā)病率和死亡率增高。1992年加拿大的血液透析患者死亡研究表明，白蛋白水平<30 g/L者，住院率和感染率都明顯增加。

慢性血液透析患者發(fā)生高血鉀并不少見，從上述資料中可見因高血鉀行緊急血液透析占14.45%。高血鉀可以引起嚴(yán)重的心律不齊，如高度竇房阻滯、房室交界心律、室性心律或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)伴有低血鈉、低血鈣和酸中毒、鉀對心肌的毒性更大、高血鉀癥引起的致死性心律紊亂，是血液透析患者猝死的常見原因。引起高血鉀的原因常與進(jìn)食不當(dāng)有關(guān)。不少藥物也可引起血鉀增高，如肝素、促紅細(xì)胞生成素、環(huán)孢素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以及保鉀利尿藥等。因此應(yīng)該注意每一個(gè)透析患者的飲食和服藥情況，定期進(jìn)行血鉀的監(jiān)測，以免發(fā)生意外。

血液透析患者上消化道出血發(fā)病率和死亡率較高，從我們資料中顯示發(fā)病率占11.56%。病因多為出血性胃炎、十二指腸炎及消化道潰瘍。血液透析患者由于尿毒癥毒素的作用、膽汁反流、胃酸過度分泌，上消化道黏膜損害的發(fā)病率比正常人明顯增高。有資料證明其消化道炎癥和潰瘍的發(fā)病率為10%～44%，而正常人僅為4%～10%。上消化道出血的原因除與本身的病變有關(guān)外，血小板功能不全、肝素的運(yùn)用及淀粉樣變均有關(guān)系。其治療與一般消化道出血相同，但應(yīng)注意一下問題：①插管胃灌洗時(shí)，使用注射用水，不用生理鹽水，以免容量負(fù)荷過多。②H2受體拮抗劑的劑量應(yīng)與腎衰竭相適應(yīng)。③避免使用含鎂和含鋁的抗酸藥。④應(yīng)采用減少出血的抗凝方法進(jìn)行血液透析，如無肝素透析、低分子量肝素等。

4 護(hù)理對策

在針對上述病因治療的同時(shí)、護(hù)理上給予患者疾病的相關(guān)知識(shí)健康教育及指導(dǎo)是十分重要的。應(yīng)做好疾病相關(guān)知識(shí)的宣傳指導(dǎo)，提高患者對慢性腎衰竭的正確認(rèn)識(shí)，盡早的接受規(guī)律性的透析治療是延長生命提高生活質(zhì)量的有效方法。積極廣泛發(fā)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，提高患者經(jīng)濟(jì)承受能力，使患者經(jīng)濟(jì)條件好而達(dá)到充分透析治療。指導(dǎo)患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免進(jìn)食高鉀及高鈉食物；加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，可進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白；糾正貧血，定期使用促紅細(xì)胞生成素；定時(shí)服用降壓藥物，控制高血壓；保持干體重，限制過多的水鈉攝入；要告知患者如何控制干體重，建立良好的生活習(xí)慣，做好心理疏導(dǎo)，在臨床治療過程中要做到：爭取患者家屬、朋友、單位同事的支持及幫助，得到社會(huì)支持越多，患者抑郁的發(fā)生率越低，這是一個(gè)應(yīng)該引起人們高度重視的問題。應(yīng)多給患者精神和經(jīng)濟(jì)上的支持幫助，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心[3]。解除患者抑郁、焦慮、恐懼、絕望、自暴自棄的心理，保持良好的心態(tài)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，使能主動(dòng)、積極地配合治療，做到充分透析及用藥，乃是避免維持性血液透析患者出現(xiàn)突發(fā)事件需行緊急透析的關(guān)健措施，是治療成功的保證。對提高患者生活質(zhì)量及降低病死率有著極其重要的意義。

[1] 司曉華,許平輝. 血透患者發(fā)生突發(fā)事件需行緊急血透的原因調(diào)查. 中國血液凈化，2005,4(3):169-171.

[2] 余華. 慢性血液透析患者死因分析. 中國血液凈化，2004,3(6):331-332.

[3] 劉錦萍. 維持性血液透析患者抑郁癥發(fā)生的相關(guān)因素分析. 中國血液凈化，2006,5(8):452-453.

Theanalysisofreasonsofmaintenancehemodialysispatientstakingemergencyhemodialysisandthenursingtreatmentforthem

ZHANGXiao-ying，LINMiao-fen，CHIXiao-feng.

Shantou,GuangdongProvinceHemodialysisCentreofShantouUniversitySecondAffiliatedHospital,Guangdong515041,China

ObjectiveTake integrate therapy and relative nursing treatment on the maintenance hemodialysis patients,in order to reduce their fatality and lengthen their lives,so that they can return to the families and society.MethodsCount and analyse the maintenance hemodialysis patients who took emergency hemodialysis during Jan,2008 to Jan,2010 in our hospital and then research the reason.ResultsThere are some kinds of reasons between 173 cases taking emergency hemodialysis：insufficient hemodialysis(40 cases)、heart failure(52 cases)、infection(28 cases)、hyperkalemia(25 cases)、upper gastrointestinal hemorrhage(20 cases)、hypertensive crisis(5 cases).ConclusionInsufficient hemodialysis、the lack of relate knowledge of the disease and bad family economics are main reasons resulting in emergency hemodialysis,which infect the living quality and fatality of the patients.

Maintenance hemodialysis;Emergency hemodialysis;Analysis of reasons;Nursing treatment

515041 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院血透中心