劉丹 張瑩 李青華

727例鮑曼不動桿菌耐藥分析和臨床治療意見

劉丹 張瑩 李青華

目的對我院鮑曼不動桿菌的耐藥情況進行分析,指導(dǎo)臨床應(yīng)用抗菌藥物。方法對我院2010年3月至2012年3月727例鮑曼不動桿菌藥敏結(jié)果采用DL-96細菌測定系統(tǒng)(珠海迪爾公司)軟件進行統(tǒng)計和回顧性分析。結(jié)果鮑曼不動桿菌檢出率最高的標本類型是痰,分布最多的臨床科室是ICU。藥敏試驗結(jié)果顯示,多粘菌素B耐藥率最低為5.6%，美滿霉素其次，耐藥率為5.8%，頭孢哌酮/舒巴坦鈉(舒普深)耐藥率為17.3%,亞胺培南和美羅培南耐藥率分別高達64.8%和62.3%，左氧氟沙星耐藥率83.5%、其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥率均在70%以上，阿米卡星等氨基糖苷類藥物耐藥率在80%以上。呼吸科不同年度的鮑曼不動桿菌對常用藥物耐藥率升中有降。結(jié)論鮑曼不動桿菌耐藥嚴重,臨床應(yīng)加強監(jiān)測抗菌藥物耐藥率,合理選用抗菌藥物,減少耐藥菌產(chǎn)生。

鮑曼不動桿菌;耐藥性;抗菌藥物;臨床參考意見

鮑曼不動桿菌廣泛分布于外界環(huán)境中，主要在水體和土壤中，易在潮濕環(huán)境中生存，如浴盆、肥皂盒等處。該菌粘附力極強，易在各類醫(yī)用材料上粘附，使之成為可能的貯菌源。該菌可引起傷口感染、菌血癥、腦膜炎、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系感染等，并可引起住院患者尤其在重癥監(jiān)護病房中的患者獲得性感染，成為嚴重的醫(yī)院感染病原菌[1], 近年來，由于廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，鮑曼不動桿菌感染以下呼吸道為主，且多重藥耐藥情況嚴重.治療難度較大[2]。因此,現(xiàn)對我院2010年3月至2012年3月鮑曼不動桿菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果進行回顧性分析，并對我院呼吸科等科室針對鮑曼不動桿菌治療提供參考意見。

1 資料與方法

1.1一般資料 727例鮑曼不動桿菌藥敏報告結(jié)果,排除某一患者重復(fù)分離菌株(菌株鑒定使用珠海迪爾全自動細菌測定儀,細菌培養(yǎng)采用珠海迪爾DL96-NE鑒定板法,質(zhì)控菌為銅綠假單孢菌)。

1.2數(shù)據(jù)分析 將各種常見抗菌藥物細菌藥敏結(jié)果輸入珠海迪爾公司提供的迪爾細菌測定系統(tǒng)(DL-96)，按根據(jù)美國臨床標準化委員會CLSI規(guī)定的MIC法，判定耐藥、中介、敏感并進行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1標本來源 全院727例鮑曼不動桿菌標本來源見表1。

表1 標本來源分析

2.2臨床科室分布 全院727例鮑曼不動桿菌中臨床科室分布以ICU檢出為最高,為470例，占總數(shù)的64.6%，其他見表2。

2.3藥敏結(jié)果 在我院常用的抗菌藥物中,多粘菌素B耐藥率最低為5.6%，美滿霉素其次，耐藥率為5.8%，頭孢哌酮/舒巴坦鈉(舒普深)耐藥率為17.3%,亞胺培南和美羅培南耐藥率分別高達64.8%和62.3%，左氧氟沙星和環(huán)丙沙星耐藥率分別高達83.5%和84.5%，其他的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥率均在70%以上，阿米卡星氨基糖苷類藥物耐藥率在80%以上。

鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物藥敏試驗結(jié)果見表3

表2 科室分布分析

表3 鮑曼不動桿菌對不同抗菌藥物的藥敏結(jié)果

3 討論

近兩年來，我院鮑曼不動桿菌檢出率4.7%，在革蘭氏陰性桿菌中僅次于大腸埃希菌與銅綠假單胞菌。鮑曼不動桿菌具有在體外長期存活能力，易造成克隆播散。國外學(xué)者研究表明：鮑曼不動桿菌感染危險因素包括長時間住院、入住監(jiān)護室、接受機械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露以及嚴重基礎(chǔ)疾病等[3]。

在727例藥敏結(jié)果中，從標本來源看,痰的檢出率最高,這與呼吸系統(tǒng)易受侵襲和痰標本容易獲得有關(guān)；從科室分布看,ICU檢出率最高,其次為呼吸內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、卒中單元等科室,這與患者的基礎(chǔ)疾病、身體狀況、病情嚴重程度、是否使用過廣譜抗菌藥物和是否有氣管切開、插管上機等因素密切相關(guān)。

鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物耐藥,耐藥機制復(fù)雜。有研究提出,鮑曼不動桿菌的耐藥情況嚴重,在2007年對12家不同地區(qū)醫(yī)院的鮑曼不動桿菌耐藥性監(jiān)測中,多數(shù)醫(yī)院的鮑曼不動桿菌分離菌株中出現(xiàn)了對所有測試藥物均耐藥的泛耐藥株,而且對以前較為敏感的藥物如碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類P酶抑制劑的耐藥性呈升高的趨勢[4]。這與目前各地醫(yī)院大量使用β-內(nèi)酰胺類抗生素尤其是碳青霉烯類及第3、4 代頭孢菌素有密切關(guān)系。此項研究中，我院常用的抗菌藥物中多粘菌素B耐藥率最低為5.6%，美滿霉素其次，耐藥率為5.8%，頭孢哌酮/舒巴坦鈉(舒普深)耐藥率為17.3%；然而值得注意的是亞胺培南和美羅培南耐藥率竟分別高達65.8%和62.3%，左氧氟沙星耐藥率83.5%、其他的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥率均在70%以上，阿米卡星等氨基糖苷類藥物耐藥率在80%以上；這與我院近幾年廣泛使用第3、4代頭孢菌素有關(guān)，其耐藥機制主要是產(chǎn)生了β-內(nèi)酰胺酶。另外，以前用于治療革蘭氏陰性菌感染的氨基糖苷類藥物,表現(xiàn)出了較高的耐藥率，此項研究顯示在80%以上。許多的研究證實可能與鮑曼不動桿菌產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶如：氨基糖苷修飾酶以及藥物作用靶位改變?nèi)纾和負洚悩?gòu)酶gyrA、 parC基因突變；armA等16 s rRNA甲基化酶導(dǎo)致幾乎全部氨基糖苷類抗生素耐藥有密切的關(guān)系[5，6]。氟喹諾酮類抗生素以其作用機制特別、抗菌譜寬、價格低廉，一直被我院等基層醫(yī)院廣泛使用，但此項研究中,左氧氟沙星耐藥率為83.5%,已經(jīng)不適合鮑曼不動桿菌的治療，這與鮑曼不動桿菌的DNA促旋酶突變導(dǎo)致抗菌藥和細菌結(jié)合作用降低相關(guān)。

綜上所述，鮑曼不動桿菌不斷出現(xiàn)耐藥菌株,故其引起的感染備受重視。在治療上需要結(jié)合臨床，給予營養(yǎng)支持治療和適當?shù)淖o理，盡可能減少有創(chuàng)性操作,對氣切或氣管插管的患者嚴格執(zhí)行無菌操作,縮短上機時間；選擇抗菌藥物時,宜根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物，在藥敏結(jié)果尚未得出之前,經(jīng)驗用藥應(yīng)該嚴格遵循抗菌藥物使用原則，同時，由于鮑曼不動桿菌耐藥率存在地區(qū)差異，醫(yī)生在選用抗菌藥物時，因此,臨床醫(yī)生應(yīng)該加強與微生物室聯(lián)系，監(jiān)測常用抗菌藥物耐藥率，結(jié)合本院鮑曼不動桿菌耐藥性變化趨勢，制定出本醫(yī)院的治療指南，從而有效地控制感染。

[1] Nair G B， Bag P K， Shimada T， et al. Evaluation of DNA probes for specific detection of VibriocholeraeO139. Bengal J Cli Microbiol，2005，33:2186-2187.

[2] 王輝，郭萍，孫宏莉，等.碳青霉烯類耐藥的不動桿菌分子流行病學(xué)及其泛耐藥的分子機制.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，29(12)：1066-1073.

[3] Mahgoub S， Ahmed J， Glatt A E. Underlying characteristics of patients harboring highly resistant Acinetobacter baumannii. Am J Infect Corntrol，2010，30 (7):386-390.

[4] 史俊艷,張小江,徐英春,等. 2007 年中國CHINET 鮑曼不動桿菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志,2009，9 (3):196.

[5] 傅愛玲, 襲燕, 李希華, 等. 20 株多藥耐藥鮑氏不動桿菌氨基糖苷類修飾酶基因研究. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2008,18(6):760-762.

[6] 馮旰珠, 張揚, 姚堃, 等. 多重耐藥鮑曼不動桿菌16 s rRNA 甲基化酶、 氨基糖苷類修飾 酶基因研究. 中國感染與化療雜志,2008,8(4):303-306.

461000 許昌市中心醫(yī)院呼吸科(劉丹)；許昌市中心醫(yī)院檢驗科(張瑩)；許昌市中心醫(yī)院(李青華)