劉娜

血液透析中低血壓的原因及預(yù)防護(hù)理

劉娜

目的探討終末期腎病患者血液透析過程中并發(fā)低血壓的原因，并提出預(yù)防措施。方法選取在本院透析室進(jìn)行維持性血液透析的終末期腎病患者200例，隨機(jī)分為2組，一組在透析前進(jìn)行針對(duì)低血壓的預(yù)防性護(hù)理，另一組透析前不進(jìn)行低血壓的預(yù)防性護(hù)理，觀察2組低血壓發(fā)生率情況，并進(jìn)行比較。結(jié)果進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理的100例血透患者低血壓發(fā)生率明顯低于不進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理的血透患者。結(jié)論血液透析中低血壓的成因是復(fù)雜的，準(zhǔn)確估計(jì)和控制干體重，合理進(jìn)行個(gè)體化透析，透析過程中實(shí)施預(yù)防性護(hù)理，可以顯著降低透析過程中低血壓的發(fā)生率。

血液透析；低血壓；預(yù)防；護(hù)理

血液透析中出現(xiàn)低血壓常表現(xiàn)為急性(偶發(fā)性)低血壓，復(fù)發(fā)性低血壓，慢性持續(xù)性低血壓三種臨床類型[1]，發(fā)生率20%～30%，可誘發(fā)致命性心律失常[2]。直接影響到透析的充分性和患者的生存質(zhì)量，甚至危及患者生命，必須積極防治[3]?，F(xiàn)將鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院透析室進(jìn)行預(yù)防護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院透析室自2012年6月至2013年1月收治的透析患者200例，共600例次透析，其中男116例，女84例，年齡35～82歲，平均52.3歲。均用碳酸氫鹽透析液，透析頻次2～3次/周。

1.2透析方法 血透析機(jī)為百特SPS 550機(jī)，透析器膜材料為聚砜膜，透析器面積為14 m2，采用碳酸氫鹽透析液，透析液鈉濃度為136 mmol/L，溫度為36.5 ℃，血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。每周2～3次，每次3.5～4 h。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]①急性(偶發(fā)性)低血壓：即伴有癥狀的收縮壓突然下降，收縮壓<90 mm Hg (1 mm Hg=0.133kpa)或收縮壓降幅≥20 mm Hg；②復(fù)發(fā)性低血壓：即至少在50%以上的透析治療過程中出現(xiàn)低血壓，其血壓值同上述標(biāo)準(zhǔn)；③慢性持續(xù)性低血壓：即透析過程中收縮壓始終維持在90～100 mm Hg。

2 結(jié)果

開始透析0.5～1.0 h內(nèi)發(fā)生低血壓25例次，透析1 h后發(fā)生低血壓106例次，共131例次。其中20例需暫停透析，經(jīng)處理后血壓回升，可繼續(xù)透析，預(yù)防護(hù)理低血壓發(fā)生率明顯低于非預(yù)防護(hù)理組，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 透析過程中低血壓率的對(duì)比

注：兩組相比P<0.01

3 血液透析中低血壓發(fā)生原因

3.1超濾過多、過快 常發(fā)生在開始透析1 h內(nèi)，易導(dǎo)致過早終止血液透析。在透析間期體重增長(zhǎng)過多，透析需要清除體內(nèi)潴留的水分，如患者體重增加過多，超濾總量過多(超過體重6%～7%或已低于干體重)，超濾速度過快，都會(huì)引起有效循環(huán)血量不足，心臟灌注及心輸出量下降，下降超過本身機(jī)體代償能力時(shí)就可能發(fā)生低血壓。

3.2心臟功能減退 慢性腎衰竭患者，血液透析治療前不少已存在尿毒癥性心肌損害及高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，及貧血、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等綜合因素，致左室肥厚和左室舒張及收縮功能降低，造成透析中低血壓。

3.3自主神經(jīng)功能紊亂 50%以上維持性血液透析患者存在自主神經(jīng)功能障礙，有自主神經(jīng)病變的患者透析中低血壓發(fā)生率37.2%[5]，明顯高于正常者18.2%，低血壓的發(fā)生可能與超濾后期交感神經(jīng)張力降低，血管對(duì)交感神經(jīng)刺激的反應(yīng)性降低有關(guān)[6]。

3.4其他 透析中進(jìn)餐、出血、藥物、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、感染等。

4 護(hù)理

4.1透析前準(zhǔn)備

4.1.1根據(jù)個(gè)體差異，制定透析方案：透析前認(rèn)真綜合分析每一位患者的資料，包括年齡、性別、透析時(shí)間、透析次數(shù)、出血傾向、血紅蛋白、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)等，做好周密個(gè)體化透析方案，對(duì)可能發(fā)生低血壓的血透患者，做好具體預(yù)案，避免發(fā)生，一旦發(fā)生，能及時(shí)恰當(dāng)處理。尤其要每次透析前都要正確評(píng)估掌握患者干體重，體重增加控制在1 kg/d以下，每小時(shí)超濾控制在1%干體重以下[7]，每次超濾量小于體重4%～5%。

4.1.2做好心理護(hù)理 由于預(yù)后不佳，治療費(fèi)用昂貴，患者會(huì)出現(xiàn)抑郁、恐懼、絕望等消極情緒，增加患者心理壓力和心臟負(fù)荷，要及時(shí)解除患者思想顧慮和恐懼心理，減少發(fā)生低血壓風(fēng)險(xiǎn)。

4.2透析過程密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)調(diào)整透析方案

4.2.1透析過程加強(qiáng)巡視，密切監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化 在血液透析過程中，密切觀察患者癥狀變化，監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、脈搏，以及穿刺針和管道連接。特別在進(jìn)食前后，以免進(jìn)食后容量增加和活動(dòng)而出現(xiàn)意外。

4.2.2改進(jìn)透析技術(shù)，及時(shí)調(diào)整透析方案 適時(shí)采取包括可調(diào)鈉透析方式、低溫透析、序貫透析等不同透析方案，防止低血壓的發(fā)生?？烧{(diào)鈉透析方式：用鈉濃度145～155 mmol/L透析液，透析3～3.5 h后，再用鈉濃度135～138 mmol/L透析液，透析1 h。低溫透析：溫度35～36℃時(shí)，容量血管和阻力血管收縮，提高外周阻力，心肌收縮力增加，維持血壓穩(wěn)定。序貫透析：先予單純超濾1 h后，再轉(zhuǎn)為普通透析。因自主神經(jīng)功能紊亂而致低血壓者，可提前30 min口服α1-腎上腺素受體激動(dòng)劑，以有利于穩(wěn)定血壓。

4.2.3低血壓發(fā)生時(shí)的緊急處理 立即予患者平臥，取頭低腳高位，停止超濾予以吸氧，予50%葡萄糖液或生理鹽水100～200 ml快速輸入。如處理后病情無改善，應(yīng)終止血液透析，進(jìn)一步查明原因，采取積極措施。

5 小結(jié)

血液透析中低血壓是是常見并發(fā)癥，臨床護(hù)理工作重在加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，囑患者監(jiān)測(cè)并根據(jù)營(yíng)養(yǎng)情況隨時(shí)調(diào)整干體重，指導(dǎo)患者合理飲食，重視低血壓的預(yù)防。對(duì)每一位透析患者，都應(yīng)做到透析方案具體明確，易于執(zhí)行，執(zhí)行中觀察仔細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)調(diào)整透析方案，一旦發(fā)現(xiàn)低血壓及時(shí)處理。保證患者的安全與治療的連續(xù)性。

[1] 劉虹,劉伏友,彭佑銘,等.可調(diào)鈉血液透析對(duì)透析低血壓的預(yù)防作用.中國(guó)血液凈化,2002;(8):21.

[2] Daugirdas JT, Blake PG，Todd S. Handbook of dialysis.3rd edn. Lippincott Williams & Wilkins, Hagerstown,MD: 2001.

[3] 徐磊,薛童,王芳.血液透析中低血壓的發(fā)生原因及預(yù)防方法.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志,2005，18(17):861.

[4] 蔡勵(lì),左力. 血液透析中的低血壓及其防治.中國(guó)血液凈化,2008，7 (1):3-5.

[5] 魏萍,劉華，等.血液透析中低血壓發(fā)生原因及護(hù)理對(duì)策.齊魯護(hù)理雜志，2008，14(1):119.

[6] 余學(xué)清.血液透析過程中癥狀性低血壓的發(fā)病機(jī)制.中華腎臟病雜志，1991，7(6)：378.

[7] 高慧芳,高雪杉.腎衰患者血液透析中低血壓的預(yù)防及護(hù)理. 齊魯護(hù)理雜志, 2003，9(7): 508-509.

450052 鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血液腎病科