張燕 陳杰 蔣博

社區(qū)醫(yī)院糖尿病臨床用藥分析

張燕 陳杰 蔣博

為基層醫(yī)院慢性病管理及糖尿病臨床合理用藥提供有效幫助與指導(dǎo)。本次研究以某社區(qū)醫(yī)院慢性病例為基礎(chǔ)，主85要觀察糖尿病病例，隨機抽取處方300張(單純病例100份，合并高血脂病例100份，合并高血壓病例100份)，通過臨床用藥分析與臨床對癥分析，參考國家基本醫(yī)藥目錄，歸納基層醫(yī)院治療糖尿病用藥指征。治療糖尿病合理用藥應(yīng)從基層醫(yī)院起步，糖尿患者應(yīng)在社區(qū)規(guī)范化治療。

慢病管理；糖尿??；合理用藥

糖尿病多見于四十歲以上的中老年人，是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，因血中胰島素絕對或相對不足，導(dǎo)致血糖過高，進一步引起蛋白質(zhì)，脂肪和糖代謝紊亂[1]。少部分表現(xiàn)在多飲，多食，多尿，體重減輕，人體消瘦。大部分患者無明顯臨床表現(xiàn)，只有在體檢或糖尿病引起慢性病變發(fā)作時才確診。嚴(yán)重者容易發(fā)生酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥或心、腦、腎、 血管、神經(jīng)、足部等慢性病變[2]。糖尿病在我國患病率1980年調(diào)查占人群的0.67%，但上海統(tǒng)計1978～1989年由1.01%上升為2.23%。1996年抽樣調(diào)查顯示糖尿病發(fā)病率達(dá)3.21%。2012年中國患糖尿病的總?cè)藬?shù)已達(dá)到9240萬，糖尿病發(fā)病率高達(dá)9.7%。其中增加主要是2型患者。以上事實說明，隨著人們社會經(jīng)濟生活的提高，糖尿病(特別是2型)患者有迅速增加的勢頭。

糖尿病的病因與發(fā)病機制尚未明了，病因可能與遺傳，環(huán)境，自身免疫有關(guān)。按發(fā)病機制主要可分為1型與2型糖尿病。其他的特異性糖尿病，妊娠糖尿病社區(qū)都少見。1型糖尿病是指胰島B細(xì)胞因某種原因?qū)е乱葝u素絕對不足引起的疾病，但不包括已闡明原因的B細(xì)胞破壞所致的糖尿病。該病有明顯家族史，發(fā)病早，需胰島素治療；病程中胰島B細(xì)胞功能不一定呈進行性減退，數(shù)月或數(shù)年后可不需胰島素治療[3]。2型糖尿病是指胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗所致的糖尿病，胰島素抵抗與胰島素分泌不足是2型糖尿病的基本特征。糖尿病患者因胰島素絕對或相對不足常引起蛋白質(zhì)，脂肪，碳水化合物代謝紊亂，可導(dǎo)致脂肪肝，高血脂，嚴(yán)重者可致酮中毒。糖尿病患者若血糖控制不及時常會因高血糖刺激機體引發(fā)糖尿病性心臟病、糖尿病性腦血管病變伴高血壓、糖尿病性肢端壞疽、糖尿病性神經(jīng)病變、糖尿病性腎病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變以及多種感染等諸多并發(fā)癥[4]。

社區(qū)醫(yī)院糖尿病患者大多是在市級醫(yī)院確診后來社區(qū)繼續(xù)治療，社區(qū)?？漆t(yī)師一方面要加強對患者教育，引導(dǎo)患者積極治療，不要因癥狀減輕或血糖恢復(fù)正常則輕易停藥；同時需動態(tài)監(jiān)測血糖，密切觀察血糖變化對機體的作用，延緩并發(fā)癥對人體的影響。另一方面臨床藥師要根據(jù)病情與醫(yī)師探討合理用藥，向患者提供安全，經(jīng)濟，有效的藥物，幫助患者長期正確的使用降糖藥，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對糖尿病的治療原則：①一般治療：所有糖尿病患者必須進行糖尿病知識普及，社區(qū)醫(yī)師應(yīng)為患者建立個人檔案，教育患者學(xué)會測定血糖、尿糖、注射胰島素技術(shù)；學(xué)會看懂血糖與尿糖的化驗結(jié)果，應(yīng)用降糖藥物的知識和方法，了解降糖藥物副作用及不良反應(yīng)。②飲食治療：飲食療法是治療糖尿病的基礎(chǔ)，應(yīng)長期嚴(yán)格進行。首先控制飲食，控制主食及脂肪，糖類，蛋白質(zhì)攝入量，盡量少吃或不吃甜點心、甜飲料、動物內(nèi)臟，肥肉，豬油，油炸食品等高糖，高熱量，高脂肪食品，多吃一些蔬菜瓜果等粗纖維食物。③運動療法：運動療法是治療糖尿病的方法之一，通過適當(dāng)運動或體力勞動，可以增強末梢組織對糖的利用，使血糖下降，從而提高療效達(dá)到治療目的，患者在醫(yī)師的指導(dǎo)下，根據(jù)自己的年齡、病情，身體體質(zhì)來確定運動的時間及運動時注意的事項等。④降糖藥物治療：包括口服降糖藥和注射胰島素?？诜堤撬幹饕m用于2型糖尿病患者，即通過增加胰島素的相對分泌量與增強外周機體對胰島素的利用來達(dá)到降低血糖。同時根據(jù)不同并發(fā)癥選用合適的藥物對癥治療。注射胰島素主要是對機體外來補充胰島素來調(diào)節(jié)血糖濃度，適用1型糖尿病與口服藥物無法控制的2型糖尿病晚期患者。

治療糖尿病用藥原則①應(yīng)用降糖藥物應(yīng)在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下，診斷明確，在臨床藥師指導(dǎo)下合理使用降糖藥。先從小劑量開始探索，逐漸加大劑量，至有效劑量，再過度到維持量。②糖尿病患者若患有其他病癥，應(yīng)用降糖藥物時必須考慮其性別年齡、病情輕重、肝功腎功能狀況選擇適宜的降糖藥物治療，以免造成不良效果。③降糖藥物常有不少不良反應(yīng)如損害肝，腎功能，胃腸道反應(yīng)，低血糖反應(yīng)等，最主要是降糖藥使用不當(dāng)引發(fā)低血糖反應(yīng)，必須及時處理并調(diào)整劑量，必要更換降糖藥。筆者隨機抽取了某社區(qū)醫(yī)院糖尿病診斷處方300張，單純病例100份，合并高血脂病例100份，合并高血壓病例100份，現(xiàn)分析如下。

表1 單純性糖尿病

表2 糖尿病合并并發(fā)癥

注：框中數(shù)字為處方用藥數(shù)；百分?jǐn)?shù)為該藥所占處方總藥量的百分比

表1與表2看出1型糖尿病無論是單純性還是有并發(fā)癥的糖尿病患者社區(qū)醫(yī)師都推薦用胰島素注射注劑，即患者在餐前直接注射胰島素，同時可合用少量阿卡波糖或羅格列酮，一方面減少腸道對葡萄糖的吸收，一方面增強機體對胰島素的敏感，降低胰島素抵抗。但因二藥均未進入國家基本醫(yī)藥目錄，因此用量較少。對于單純性2型糖尿病社區(qū)醫(yī)師用的最多是二甲雙胍，處方用量達(dá)53.6%，二甲雙胍主要減少肝糖原異生，促進糖的無氧酵解，增加外周組織對葡萄糖的利用，同時抑制或延緩葡萄糖在胃腸道的吸收改善糖代謝，此外還有增加纖溶，調(diào)整血脂作用，但對正常血糖無降低作用。單獨使用不易引起低血糖反應(yīng)。主要適用于輕中型糖尿病患者，特別是肥胖病例，單用磺酰脲類療效差病例可加用本品有效。主要不良反應(yīng)是腸道反應(yīng)，長期應(yīng)用可引起乳酸性酸中毒，但罕見。一般建議患者餐中服用或餐后服，該藥已經(jīng)納入國家基本醫(yī)藥目錄，降血糖效果確切，副作用少，可在社區(qū)大力推廣。格列本脲是第二代磺酰脲類降糖藥，主要是刺激胰島素B細(xì)胞分泌胰島素，不刺激胰島素合成。本藥主要適用于飲食與體育鍛煉不能使血糖獲良好控制的2型糖尿患者。對肥胖患者應(yīng)合用雙胍類藥物。格列本脲的主要副作用是低血糖反應(yīng)，這與劑量過大，飲食配合不當(dāng)，使用長效制劑有關(guān)。因低血糖的不良反應(yīng)限制了格列本脲的應(yīng)用，因此處方量只有22.7%。

對于2型糖尿病合并高血脂的患者社區(qū)醫(yī)師也推薦用二甲雙胍，因二甲雙胍有調(diào)血脂作用，可與他汀類降脂藥合用，一方面降血糖，另一方面降血脂。對于2型糖尿病合并高血壓的患者醫(yī)師用二甲雙胍也較大，處方量達(dá)75.9%。醫(yī)師處方中的格列本脲用量大大降低，只有4.9%。因為磺酰類的降糖藥主要是抑制胰島B細(xì)胞膜表面ATP敏感的ATP-K+通道，細(xì)胞內(nèi)K2+濃度升高使細(xì)胞膜去極化，促使Ca2+通道開放，細(xì)胞外Ca進入B細(xì)胞內(nèi)刺激胰島素分泌，發(fā)揮降血糖作用。但ATP-K離子通道開放時利于血管擴張，有一定降壓作用，因此格列本脲抑制ATP-K+通道對高血壓患者不利，要少用。對于阿卡波糖與羅格列酮對高血脂與高血壓患者均可用，只是因二藥未進入國家基本醫(yī)藥目錄因此少用。但為了提高降糖效果與減少一些降糖藥的用量與不良反應(yīng)，可以選擇聯(lián)合用藥，其中選用較多的還是阿卡波糖。

社區(qū)2型糖尿病的臨床用藥還是以國家基本醫(yī)藥目錄中二甲雙胍，格列本脲為主。二甲雙胍因降血糖效果確切，不良反應(yīng)少可大力推廣，但對2型糖尿病伴有酮癥酸中毒、肝腎功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、嚴(yán)重感染和外傷、重大手術(shù)、臨床有低血壓和缺氧情況、既往有乳酸性酸中毒史者，以及對本品過敏者禁用。阿卡波糖與羅格列酮雖未入國家基本目錄但以治療過程中也可適當(dāng)選用，聯(lián)合用藥可減少用藥量，降低副作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為國家公辦的公益性醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)藥目錄，選用廉價有效的國家基藥，為老百姓減免醫(yī)藥費用，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。同時為患者免費建立健康檔案，為糖尿病患者的健康做應(yīng)盡的職責(zé)。

[1] 李俊.臨床藥理學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：6.

[2] 楊寶鋒.藥理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：7.

[3] 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南.重慶：重慶出版社，2009.4.

[4] 王吉耀.內(nèi)科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：8

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