高瑞新

胰島素泵聯(lián)合門冬胰島素注射液治療糖尿病合并肺部感染的療效觀察

高瑞新

目的觀察胰島素泵在治療糖尿病合并肺部感染中的臨床價(jià)值。方法52例2型糖尿病合并肺部感染患者隨機(jī)分為門冬胰島素注射液持續(xù)皮下輸注組(CSII)和胰島素常規(guī)多次皮下注射組(MSII)。對(duì)于治療前后兩組血糖控制情況、低血糖反應(yīng)發(fā)生率、達(dá)到目標(biāo)時(shí)間和平均住院天數(shù)、胰島素平均用量、體溫及白細(xì)胞異常時(shí)間進(jìn)行觀察比較。結(jié)果CSII組患者血糖控制情況、低血糖反應(yīng)發(fā)生率、胰島素平均用量、達(dá)到目標(biāo)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、平均住院天數(shù)、體溫及白細(xì)胞異常時(shí)間優(yōu)于MSII 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論胰島素泵持續(xù)皮下輸注門冬胰島素注射液治療糖尿病合并肺部感染更能有效平穩(wěn)控制血糖,有助于感染控制。

糖尿?。环尾扛腥?；胰島素泵；門冬胰島素注射液；治療

隨著生活水平的逐步提高,糖尿病的發(fā)病率也逐年提高。感染是糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，多遷延難愈，抗生素治療效果多不理想。尤以肺、膽道與泌尿道等部位易患，其中肺部感染發(fā)生率較高，占29.5%[1]。本院采用胰島素泵輸注門冬胰島素注射液能較好地模擬生理胰島素分泌模式，迅速控制血糖，是糖尿病合并肺部感染的首要治療措施。臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年8月至2011年11月住院的糖尿病合并肺部感染患者52例,其中男19例,女33例;年齡30～70歲;均符合1999年12月WHO提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：空腹血糖(FBG)≥7 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。伴肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①新近出現(xiàn)的咳嗽咳痰或原有呼吸道癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴有胸痛；②發(fā)熱；③肺炎實(shí)變體征和(或)濕羅音；④WBC >10×109/L或WBC <4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X線檢查示片狀、斑片狀陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。糖尿病患者符合以上①～④項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第⑤項(xiàng)，并排除肺結(jié)核、肺水腫、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺不張、肺栓塞等即可診斷為糖尿病合并肺部感染。將患者隨機(jī)分為胰島素泵持續(xù)皮下輸注門冬胰島素注射液組(CSII)和常規(guī)多次胰島素皮下注射組(MSII)。CSII組男9例，女17例；平均年齡(65.4±9.4)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.6±3.8)kg/m2；肺部感染病程(11.0±3.2)d。MSII組男10例，女16例；平均年齡(62.4±11.3)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.6±3.5)kg/m2；肺部感染病程(10.9±2.8)d。兩組分別在性別、平均年齡、BMI、肺部感染病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 對(duì)入組患者進(jìn)行糖尿病教育及飲食控制，并執(zhí)行糖尿病標(biāo)準(zhǔn)飲食，適當(dāng)固定體力活動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量。所有患者在確診糖尿病合并肺部感染后常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)等。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及痰培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，并聯(lián)合用藥，據(jù)病情給予抗感染、化痰、平喘、對(duì)癥支持治療。兩組均采用羅氏樂(lè)康全2血糖儀監(jiān)測(cè)7次血糖，三餐前及三餐后2 h手指末梢血及凌晨3時(shí)血糖(明確夜間不易發(fā)現(xiàn)的低血糖)。調(diào)整胰島素用量，以空腹血糖<7.0 mmol/L、餐后2 h血糖<10.0 mmol/L、凌晨3:00血糖>5 mmol/L為達(dá)標(biāo)血糖。穩(wěn)定2d視為達(dá)標(biāo)。低血糖反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)為血糖<3.9 mmol/L。入院當(dāng)日開(kāi)始，停用原先服用的降糖藥，期間不用任何口服降糖藥。CSII組使用美敦力公司生產(chǎn)胰島素泵(快易達(dá)TM712,美敦力508型)。胰島素使用門冬胰島素注射液 (諾和銳，丹麥諾和諾德公司)通過(guò)連接導(dǎo)管及皮下埋植針頭持續(xù)泵入基礎(chǔ)胰島素,及餐前30 min由泵追加餐前負(fù)荷量。首次用胰島素的患者，胰島素初始劑量為0.5U/(kg·d)；正在用胰島素的患者，起始劑量為所用胰島素劑量×0.8。全天胰島素用量的50%以基礎(chǔ)劑量的形式分為3～6個(gè)不同時(shí)段持續(xù)地泵入皮下，另外50%按早、中、晚按比例以餐前大劑量的形式泵入皮下?；A(chǔ)量和餐前大劑量適時(shí)根據(jù)血糖水平調(diào)整。MSII組采用三餐前30 min皮下注射諾和靈R和睡前皮下注射諾和靈N，(丹麥諾和諾德公司)，根據(jù)血糖情況調(diào)整各時(shí)點(diǎn)用量。

1.3觀察指標(biāo) 每日記錄胰島素用量，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及低血糖發(fā)生次數(shù)；兩組患者體溫異常時(shí)間、白細(xì)胞異常時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院天數(shù)。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:癥狀消失、體溫正常，肺部啰音消失，胸片正常。好轉(zhuǎn)：癥狀緩解，體溫正常，肺部啰音減少，胸片病變吸收好轉(zhuǎn)；無(wú)效：癥狀無(wú)緩解，胸片病變無(wú)變化或進(jìn)展。痊愈率和顯效率合計(jì)為總有效率。

2 結(jié)果

肺部感染控制情況兩組療效：CSII組和MSII組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組血糖達(dá)到理想控制，治療后血糖與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),CSII組血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間、平均胰島素用量、低血糖反應(yīng)發(fā)生率、抗生素使用、平均住院天數(shù)，體溫及白細(xì)胞異常時(shí)間低于MSII，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分別見(jiàn)表1、表2。

表1 血糖變化安全性比較

注：與治療前比較*P<0.05;與MSII比較**P<0.01

表2 兩組患者治療后臨床觀察指標(biāo)比較

注：MSII比較*P<0.05，**P<0.01

3 討論

糖尿病與感染相互影響，在胰島素應(yīng)用于臨床之前，感染是糖尿病的主要死因。①糖尿病易發(fā)生感染的機(jī)制與下列因素有關(guān)：機(jī)體免疫功能降低，現(xiàn)代研究認(rèn)為糖尿病患者本身并不存在免疫功能缺陷，高血糖引發(fā)的一系列代謝改變才是免疫功能下降的主要原因[4]。②肺部微血管疾病，微血管病變導(dǎo)致組織缺氧及微循環(huán)障礙，不僅影響了局部組織對(duì)感染的反應(yīng)，也有利于厭氧菌生長(zhǎng)和降低白細(xì)胞依賴氧的殺菌作用。③肺功能下降：高糖狀態(tài)下，肺膠原分解代謝的酶活性下降，加重機(jī)體缺氧狀態(tài)。④高糖環(huán)境利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。

高水平血糖對(duì)機(jī)體免疫功能的抑制作用為糖尿病合并感染的主要誘因，控制血糖是糖尿病合并感染的主要治療措施之一。血糖降至正常后，高血糖對(duì)機(jī)體免疫細(xì)胞功能的抑制狀態(tài)解除，利于控制感染。目前為止，胰島素泵輸注具有其他胰島素使用方法難以比擬的準(zhǔn)確性、簡(jiǎn)捷性和自由性，還可作為胰島素強(qiáng)化治療的主要手段。胰島素泵24 h持續(xù)向患者體內(nèi)注射微量胰島素，并且餐前大劑量可按需輸注，患者可以更為靈活地選擇進(jìn)餐時(shí)間。血糖控制效果更好，降低低血糖發(fā)生概率，降低體重增加幅度。門冬胰島素注射液是速效胰島素類似物，皮下注射后5～15 min起效快，皮下輸注后吸收穩(wěn)定，45 min鐘達(dá)藥效高峰，作用持續(xù)時(shí)間3～5 h，對(duì)餐后高血糖的控制更加有利，且低血糖發(fā)生率較小。CSII組模擬了胰島素的生理分泌，比傳統(tǒng)普通短效胰島素時(shí)間作用曲線更接近生理，血糖控制水平優(yōu)于MSII組，提高了肺部感染的治愈率，使治療時(shí)間縮短，節(jié)約了醫(yī)療資源。胰島素泵聯(lián)合門冬胰島素注射液治療糖尿病合并肺部感染更適合于糖尿病合并肺部感染的患者，包括部分危重患者，值得臨床推廣。

[1] Alawi KA,Morrison CC,Fraser DD,et al.Insulin infusion via an intraosseous needle in diabetic ketozcidosis.Anaesth Intensive Care,2008,36(1)：110-112.

[2] 陳萍，兀威.糖尿病合并肺部感染的診治.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2004,24(6):324-325.

[3] Andel R，Hyer K，Slack.A Risk factors for nursing home placement in older adults with and without dementia.J Aging Health,2007,19(2):213-228.

[4] 蕭正華，廖軍，刁學(xué)廉，等.糖尿病合并肺部感染時(shí)免疫功能改變及防止感染的重要性.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2000,16(5)：288-291.

[5] 馬昌軍.胰島素泵在2型糖尿病強(qiáng)化治療中的臨床研究.臨床合理用藥雜志，2009,2(1)：8-9.

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