孟玉紅 胡掌朝 杜明輝

雙水平無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭的療效觀察

孟玉紅 胡掌朝 杜明輝

目的探討雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣(BiPAP)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的療效。方法80例患者分為兩組，試驗(yàn)組 40例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用BiPAP治療，觀察治療前后患者呼吸、心率、血?dú)庵笜?biāo)變化和病情改善程度；對(duì)照組40例予以常規(guī)治療。結(jié)果試驗(yàn)組經(jīng)BiPAP治療后患者呼吸、心率、血?dú)庵笜?biāo)變化和病情改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是治療AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的有效方法，可以改善通氣及生命體征、縮短住院時(shí)間，降低氣管插管率及病死率，療效顯著。

雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣;慢性阻塞性肺疾病急性加重期;呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病是以氣道長(zhǎng)期慢性炎癥導(dǎo)致氣道阻塞、不完全可逆的氣流受限為主的疾病，急性加重期常導(dǎo)致通氣及換氣功能障礙進(jìn)一步加重，常并發(fā)呼吸衰竭，病死率較高。既往我們應(yīng)用常規(guī)藥物治療，效果不佳，近年來(lái)我們?cè)诔Ｒ?guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)治療該類患者40例，療效顯著?，F(xiàn)回顧報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將本院呼吸科從2009年1月至2012年6月收治AECOPD病例80例，根據(jù)患者及家屬意愿以及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的適應(yīng)證、禁忌證分為試驗(yàn)組40例，對(duì)照組40例，所有病例均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，試驗(yàn)組40例均具有無(wú)創(chuàng)通氣的指征[3]：神志清楚，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H<7.35和PaCO2>70 mm Hg,呼吸頻率>25次/min。試驗(yàn)組中男30例，女10例，平均年齡(72.7±4.4)歲。對(duì)照組中男32例，女8例，平均年齡(71.9±4.7)歲。兩組從年齡、病情輕重程度、治療前血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法 兩組均給予常規(guī)治療：經(jīng)驗(yàn)性抗感染、止咳化痰、解痙平喘、應(yīng)用激素及對(duì)癥支持治療等，以后據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素。不同的是：對(duì)照組采用持續(xù)低流量吸氧,適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮劑，試驗(yàn)組應(yīng)用瑞思邁ⅢBiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，方法是：讓患者半臥位，向患者做好解釋工作，消除患者的恐懼心理，告知其注意事項(xiàng)，示范教會(huì)患者配合呼吸機(jī)呼吸的方法，盡可能用鼻呼吸；戴好合適的鼻面罩，固定頭帶松緊適宜，以不漏氣為準(zhǔn)，模式：(S/T)，雙水平正壓通氣，最初吸氣壓力(IPAP)設(shè)置為8 cmH2O,呼氣壓力(EPAP)4 cmH2O，待患者逐漸適應(yīng)后再逐漸上調(diào)壓力，至患者最佳耐受水平且氧飽和度維持在90%以上為宜，IPAP多為14～16 cmH2O,EPAP多在4～6 cmH2O;吸氧濃度40%～55%；呼吸頻率為12～16次/min,同時(shí)監(jiān)測(cè)患者血?dú)狻⒀躏柡投?SaO2)、心率、呼吸頻率等指標(biāo)，根據(jù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或及時(shí)改氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣。無(wú)創(chuàng)通氣有效者及對(duì)照組治療有效者為繼續(xù)觀察對(duì)象，分別于治療3 d后在自主呼吸下復(fù)查血?dú)夥治鲋笜?biāo)，進(jìn)行對(duì)比。在患者達(dá)到治療的過(guò)程中，可以允許患者短時(shí)間休息、咳嗽、排痰、飲水及進(jìn)食，患者一次通氣時(shí)間控制在2～4 h，3～4次/d.

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療3 d后，試驗(yàn)組與對(duì)照組的療效觀察見表1、表2。

表1 兩組治療前后心率、呼吸頻率及SaO2的比較

注:與對(duì)照組相比，P<0.05

表2 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的比較

注:與對(duì)照組相比，P<0.05

2.1轉(zhuǎn)歸 試驗(yàn)組5例患者因感染重，治療前血?dú)夥治鍪綪H<7.25,無(wú)創(chuàng)通氣3 h后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，改氣管插管有創(chuàng)通氣，插管率為12.5%，2例死亡，病死率為5%，對(duì)照組中12例

病情加重，改氣管插管有創(chuàng)通氣，插管率為30%， 8例死亡，病死率為20%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3不良反應(yīng) 試驗(yàn)組有4例出現(xiàn)胃腸脹氣，占10 %，經(jīng)引導(dǎo)用鼻呼吸，并給予莫沙比利口服，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)后癥狀很快緩解，3例鼻梁皮膚受損，占6.25%，均經(jīng)調(diào)整頭帶及墊付紗布，局部涂抹紅霉素眼膏后痊愈。

3 討論

COPD急性加重期由于感染使氣道粘液分泌增加、黏膜水腫、平滑肌痙攣，氣道阻力增高，這就需要較高的吸氣力量才能克服氣道阻力，同時(shí)氣道阻力也使呼氣氣流受限，殘氣量增加，形成內(nèi)源性呼氣末正壓，而肺部炎癥使肺泡結(jié)構(gòu)破壞，外周小氣道的支撐功能受損，在呼氣過(guò)程中，小氣道過(guò)早受壓或者閉陷，也使呼氣氣流受阻，更促使了內(nèi)源性呼氣末正壓的進(jìn)一步升高，這些因素都可增加呼吸功耗，導(dǎo)致呼吸肌疲勞，從而使通氣和換氣功能進(jìn)一步下降，引起缺氧和二氧化碳潴留，并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭; BiPAP呼吸機(jī)以壓力支持提供較高吸氣正壓，通過(guò)IPAP克服氣道阻力，起吸氣輔助作用，增加潮氣量；患者呼氣時(shí)又自動(dòng)調(diào)至較低呼氣正壓，它可以對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓，起到機(jī)械性支氣管擴(kuò)張作用，增加肺泡通氣和改善氧合，促使二氧化碳排出，盡快糾正酸堿失衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而達(dá)到治療AECOPD合并呼吸衰竭的目的。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療3 d后，所觀察的心率、呼吸頻率、SaO2、動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)較治療前均有改善，但試驗(yàn)組改善更顯著(P<0.05)，而氣管插管率和病死率試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，可見 BiPAP呼吸機(jī)在治療AECOPD并發(fā)呼吸衰竭中的療效確切可靠，是常規(guī)藥物治療所不能替代的，它可以快速改善通氣及生命體征、減輕呼吸困難，縮短住院時(shí)間，降低氣管插管率及病死率，不良反應(yīng)輕微，并可以預(yù)防。在試驗(yàn)組中5例無(wú)創(chuàng)通氣失敗改氣管插管的患者中，血pH值均<7.25,這也說(shuō)明BiPAP呼吸機(jī)對(duì)pH值在7.25～7.35之間的中度呼吸衰竭患者療效更大[4]。這也提醒廣大醫(yī)務(wù)工作者，對(duì)于pH值<7.25的患者，施行無(wú)創(chuàng)通氣更應(yīng)該嚴(yán)格把握適應(yīng)證，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)檢測(cè)觀察指標(biāo)，以便及時(shí)調(diào)整為有創(chuàng)通氣，以免延誤治療。

[1] 中華醫(yī)學(xué)呼吸病學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版).中華結(jié)核和呼吸雜志，2007,30(1)：8-10.

[2] 曹志新.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù).中國(guó)臨床醫(yī)生，2006,34(2)：10.

[3] 中華醫(yī)學(xué)呼吸病學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版).中華結(jié)核和呼吸雜志，2007,30(1)：7-16.

[4] 鄒正秀.BiPAP呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺疾病合并型呼吸衰竭30例療效觀察.國(guó)際病理科學(xué)與臨床雜志，2010,30(2)：143-146.

462000 河南省漯河市第六人民醫(yī)院呼吸科