陳仁紅 王琴

甲狀腺腫瘤手術(shù)時喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的預(yù)防

陳仁紅 王琴

目的探討甲狀腺腫瘤手術(shù)時喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的預(yù)防。方法本次研究選擇的對象共80例，均為我院2010年2月至2012年9月收治的甲狀腺腫瘤手術(shù)患者，隨機(jī)按觀察組和對照組各40例劃分，對照組采用常規(guī)術(shù)式，觀察組行環(huán)甲間隙入路喉返神經(jīng)暴露術(shù)，回顧兩組臨床資料。結(jié)果觀察組喉返神經(jīng)損傷1例，以術(shù)后次日聲音出現(xiàn)嘶啞為主要臨床表現(xiàn)，行3個月隨訪觀察后呈正?；謴?fù)，無甲狀旁腺損傷；對照組喉返神經(jīng)損傷3例，占7.5%，甲狀旁腺損傷2例，占5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論甲狀腺腫瘤時，采用環(huán)甲間隙入路，暴露喉返神經(jīng)的方式開展手術(shù)，可降低甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷率，起到較理想的預(yù)防損傷的作用，值得在臨床廣泛開展應(yīng)用。

甲狀腺腫瘤手術(shù)；喉返神經(jīng)損傷；甲狀旁腺損傷；預(yù)防

甲狀腺腫瘤手術(shù)在耳鼻咽喉頭頸外科中較為常見，手術(shù)過程中難點(diǎn)在于對甲狀旁腺、喉返神經(jīng)的保護(hù)，以降低飲食嗆咳、聲音嘶啞、不能發(fā)高音、手足抽搐或麻木等并發(fā)癥發(fā)生率，制定一種有效且科學(xué)的手術(shù)方法加以預(yù)防具有非常重要的臨床意義[1]。本次研究選擇的對象共80例，均為我院2010年2月至2012年9月收治的甲狀腺腫瘤手術(shù)患者，隨機(jī)按觀察組和對照組各40例劃分，對照組采用常規(guī)術(shù)式，觀察組行環(huán)甲間隙入路喉返神經(jīng)暴露術(shù)，回顧兩組臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究選擇的對象共80例，男9例，女71例，年齡31～72歲，平均(45.9±2.3)歲。結(jié)節(jié)性雙側(cè)甲狀腺腫、甲狀腺癌37例，單側(cè)36例，其他7例。隨機(jī)按觀察組和對照組各40例劃分，兩組在一般情況上具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組40例在與甲狀腺腺體處貼近的位置切斷并結(jié)扎甲狀腺下動脈前、后分支，喉返神經(jīng)不暴露，保留甲狀腺后包膜，直接完成甲狀腺葉次或全切除術(shù)。觀察組甲狀腺從環(huán)甲間隙即開始暴露和解剖，暴露喉返神經(jīng)，完成甲狀腺腺葉的切除。具體實施步驟如上：頸部皮膚常規(guī)切開，左右?guī)罴∽灶i白線分開，甲狀腺暴露，對甲狀腺靜脈行結(jié)扎操作，向下側(cè)拉甲狀腺，甲狀腺上極應(yīng)用直角鉗向外下側(cè)拉，在環(huán)甲肌間與甲狀腺上級形成術(shù)野即環(huán)甲間隙，經(jīng)此區(qū)域血管行電凝或結(jié)扎。識別喉上神經(jīng)外側(cè)支后，與上級分離并加強(qiáng)保護(hù)，并識別上甲狀旁腺，順時針翻轉(zhuǎn)甲狀腺峽部，找出甲狀腺峽部平面，上提，手術(shù)順時針從甲狀腺下極向上進(jìn)行?；蛘页鱿录谞钆韵?，自甲狀腺上分離，對甲狀腺血管進(jìn)行結(jié)扎，并尋找喉返神經(jīng)，可在甲狀腺峽部夾一血管鉗，利于喉返神經(jīng)的查找。喉返神經(jīng)可運(yùn)用甲狀腺脫帽手術(shù)從甲狀腺上分離，安全分離上甲狀旁腺，將甲狀腺峽部切斷，切除腺葉，即獲得清晰的甲狀旁腺和喉返神經(jīng)[2]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS 13.0版，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組喉返神經(jīng)損傷1例，以術(shù)后次日聲音出現(xiàn)撕啞為主要臨床表現(xiàn)，行3個月隨訪觀察后呈正常恢復(fù)，無甲狀旁腺損傷；對照組喉返神經(jīng)損傷3例，占7.5%，甲狀旁腺損傷2例，占5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組不良情況發(fā)生比較(例，%)

注:*與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)

3 討論

研究顯示，在峽部切除術(shù)及甲狀腺葉切除術(shù)中，對甲狀腺下動、靜脈處理前，先對神經(jīng)區(qū)解剖，將喉返神經(jīng)暴露，將30名，再對甲狀腺上、下級進(jìn)行處理，可使喉返神經(jīng)損傷率顯著減少。解剖神經(jīng)區(qū)手術(shù)均在直視下完成，以對神經(jīng)區(qū)加以保護(hù)。故，為對喉返神經(jīng)損傷進(jìn)行預(yù)防，先將其處于暴露狀態(tài)下，加強(qiáng)防護(hù)，手術(shù)在直視下完成。對喉返神經(jīng)進(jìn)行解剖的過程，為易損傷喉返神經(jīng)的過程，喉返神經(jīng)暴露以減少損傷機(jī)會為目的。需加強(qiáng)喉返神經(jīng)解剖的了解，并掌握經(jīng)解剖變異，術(shù)中注意喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系。避免喉返神經(jīng)在術(shù)中損傷，可緊貼腺體，在對甲狀腺上極分離時，對甲狀腺上動、靜脈行結(jié)扎操作。對甲狀腺下極進(jìn)行分離時，先找出并暴露喉返神經(jīng)，予以保護(hù)，再對甲狀腺下動、靜脈進(jìn)行處理。同時，甲狀腺有較豐富的血供，需嚴(yán)密止血，術(shù)野保持清晰，以對神經(jīng)和血管識別，降低甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的損傷率。離斷甲狀腺上極后，防止過度向下有所突破拉，以免于環(huán)甲肌下緣入喉處，損傷喉返神經(jīng)。甲狀腺部分切除后，注意不要過深縫合殘余甲狀腺組織，以減少神經(jīng)誤扎[3]。

甲狀腺手術(shù)中，大量研究證實，環(huán)甲間隙為手術(shù)較理想的開始點(diǎn)，可在對喉上神經(jīng)外側(cè)支未造成損傷的前提下，將甲狀腺上極血管安全可靠的結(jié)扎，且上甲狀旁腺較易找到，進(jìn)而降低甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的損傷率[4]。結(jié)合本次研究顯示，觀察組喉返神經(jīng)損傷1例，以術(shù)后次日聲音出現(xiàn)嘶啞為主要臨床表現(xiàn)，行3個月隨訪觀察后呈正?；謴?fù)，無甲狀旁腺損傷；對照組喉返神經(jīng)損傷3例，占7.5%，甲狀旁腺損傷2例，占5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上，甲狀腺腫瘤時，采用環(huán)甲間隙入路，暴露喉返神經(jīng)的方式開展手術(shù)，可降低甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷率，起到較理想的預(yù)防損傷的作用，值得在臨床廣泛開展應(yīng)用。

[1] 金善恩，盧仙球，郭滔，等. 甲狀腺腫瘤手術(shù)時喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防. 浙江臨床醫(yī)學(xué),2005,(9): 917-918.

[2] 李權(quán)忠. 全程顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用體會. 山西醫(yī)藥雜志,2010,(2): 149-151.

[3] 吳應(yīng)虬. 解剖顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺腫瘤手術(shù)中的意義. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)(學(xué)術(shù)版),2008,(4)：53-55.

[4] 喬維軍. 良性甲狀腺腫瘤手術(shù)喉返神經(jīng)損傷原因及預(yù)防. 中國普通外科雜志, 2011,(5)：458-460.

723500 陜西省西鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院耳鼻喉科