呂鋒

經(jīng)皮腎鏡一期治療腎鑄型結(jié)石合并膿腎的臨床治療效果分析

呂鋒

目的探討腎鑄型結(jié)石合并膿腎采用經(jīng)皮腎鏡一期手術(shù)治療臨床效果。方法本次研究選擇的對象共40例，均為我院2011年10月至2013年1月收治的腎鑄型結(jié)石合并膿腎患者，均采用經(jīng)皮腎鏡一期手術(shù)治療，回顧分析臨床資料。結(jié)果本組40例患者中，30例結(jié)石一期手術(shù)取盡，占75%，仍有較多結(jié)石殘留者10例，占25%，一期手術(shù)取盡患者占有較高比例，與二期比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后加強(qiáng)隨訪，再次手術(shù)2例。結(jié)論腎鑄型結(jié)石合并膿腎采用以皮腎鏡一期治療，具有一定的可行性和安全性，縮短了手術(shù)時間，減輕了患者通知，降低了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有較高依從性，值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用。

經(jīng)皮腎鏡；一期手術(shù)；腎鑄型結(jié)石；膿腎；效果

腎鑄型結(jié)石在臨床占有一定的發(fā)生幾率，多合并程度不等的尿路感染，若未采取有效措施及時治療，極易造成尿源性敗血癥。以往多在控制炎癥后實(shí)施二期手術(shù)治療，雖降低了敗血癥或菌血癥的發(fā)生率，但使住院時間延長，治療費(fèi)用及手術(shù)風(fēng)險增加，患者痛苦加重。采取經(jīng)皮腎鏡一期治療方式，為腎鑄型結(jié)石合并膿腎的處理開辟了新的途徑[1]。本次研究選擇的對象共40例，均為我院2011年10月至2013年1月收治的腎鑄型結(jié)石合并膿腎患者，均采用經(jīng)皮腎鏡一期手術(shù)治療，回顧分析臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究選擇的患者40例，男25例，女15例，年齡26～67歲，平均(38.7±2.9)歲，單側(cè)鑄型結(jié)石25例，單側(cè)鑄型結(jié)石，另側(cè)輸尿管結(jié)石或腎內(nèi)小結(jié)石10例，雙側(cè)鑄型結(jié)石5例。B超示腎內(nèi)積水混濁，患者血、尿WBC升高，以發(fā)熱、腰痛為主要臨床表現(xiàn)，合并高血壓4例，糖尿病5例。即往體外沖擊波碎石術(shù)史7例，開放性取石術(shù)史4例。膿腎均在術(shù)前或術(shù)中確診。

1.2方法 術(shù)前均行1～3 d的抗生素應(yīng)用，患者無急性感染時，采取經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，鑄型結(jié)石為雙側(cè)者，若總腎功能處于代償期或腎功能正常，需先對嚴(yán)重梗阻的一側(cè)優(yōu)先處理，若總腎功能為失代償期，則先對腎功能較好側(cè)行優(yōu)先處理，經(jīng)皮腎鏡治療鑄型結(jié)石時，先取截石位，做人工腎積水(膀胱鏡逆行插管)，改為俯臥位，B超引導(dǎo)下穿刺，依據(jù)積水情況決定穿刺下盞或上盞，用無菌注射器在穿刺成功能常規(guī)抽取5～10 ml膿液進(jìn)行培養(yǎng)，用擴(kuò)張器沿穿刺導(dǎo)絲擴(kuò)張至F24標(biāo)準(zhǔn)腎鏡通道，沖洗液流速于250 ml/min左右控制，在視野清晰的情況下，避免使用高壓沖洗。膿液采用EMS超聲探桿吸盡，依據(jù)結(jié)石堅(jiān)硬程度，盡量采取單純超聲碎石，過硬結(jié)石可聯(lián)合氣壓彈道碎石。控制手術(shù)時間在2 h內(nèi)，先對腎盂部位的結(jié)石進(jìn)行清除，若有較多殘留結(jié)石，無法在短時徹底清除者，可行雙J管引流，終止一期手術(shù)。術(shù)后常規(guī)抗感染治療[2]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS 13.0版，計量資料行t檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組40例患者中，30例結(jié)石一期手術(shù)取盡，占75%，仍有較多結(jié)石殘留者10例，占25%，一期手術(shù)取盡患者占有較高比例，與二期比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后加強(qiáng)隨訪，再次手術(shù)2例。見表1。

表1 手術(shù)情況比較 (n=40)

注:*P<0.05

3 討論

研究顯示，以往臨床多采用腎切開取石治療鑄型結(jié)石，對機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后嚴(yán)重?fù)p傷腎功能[3]。近年來，隨著醫(yī)療科技取得的巨大進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)不斷發(fā)展和完善，已取代開放手術(shù)，成為首選治療腎鑄型結(jié)石的方案。以往觀點(diǎn)認(rèn)為，合并膿腎的患者，需先行腎穿刺造瘺，在控制炎癥后再實(shí)施二期手術(shù)，但增加了不良事件率，使治療費(fèi)用及患者痛苦增加，住院時間延長。鑄型結(jié)石以感染性結(jié)石為主，通常以碳酸磷灰石和磷酸銨鎂石為結(jié)石成分，硬度較高，結(jié)構(gòu)相對疏松，具有單純應(yīng)用超聲碎石的指征。

腎鑄型結(jié)石合并膿腎經(jīng)皮腎鏡一期治療的要點(diǎn)包括，首先需重視穿刺通道的選擇，通常擴(kuò)張至F24標(biāo)準(zhǔn)通道，因取石方法，有更通暢的流出道，使腎內(nèi)壓力降低，縮小手術(shù)時間，較符合合并膿腎的治療[4]。術(shù)中需重視腎盂內(nèi)壓力的控制，腎內(nèi)平均壓力在單純超聲碎石過程中，于F24信通道下，為17.8 mm Hg，較反流壓力30 mm Hg低。若單純應(yīng)用氣壓彈道，擊碎的結(jié)石無負(fù)壓吸引，均靠沖洗液返流帶出，機(jī)體有較高的腎盂內(nèi)壓力，若有膿腎合并，細(xì)菌易逆流入血，故盡量避免氣壓彈道的應(yīng)用。術(shù)前需充分抗感染，抽取膿液行藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗生素。病發(fā)腎鑄型結(jié)石的患者多為腎內(nèi)型腎盂，做人工腎積水較為重要，若輸尿管導(dǎo)管引出膿液，提示有腎內(nèi)積膿，需在做人工腎積水時避免加壓，以免引發(fā)感染。鑄型結(jié)石有較多石量，需較長的清石時間，但仍有較高的瞬時壓力，增加細(xì)菌逆行返流的機(jī)會，故盡量將手術(shù)時間縮至2 h內(nèi)。術(shù)后積極抗感染，保留雙J管及造瘺管引流通暢，以保障二次手術(shù)的成功實(shí)施，并加快患者康復(fù)。結(jié)合本次研究顯示，一期手術(shù)治療臨床效果滿意。

綜上，腎鑄型結(jié)石合并膿腎采用以皮腎鏡一期治療，具有一定的可行性和安全性，縮短了手術(shù)時間，減輕了患者通知，降低了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有較高依從性，值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用。

[1] 周大慶，王堅(jiān)，李文剛，等. 經(jīng)皮腎鏡Ⅰ期治療腎鑄型結(jié)石合并膿腎45例. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2011,(18): 3326-3328.

[2] 劉津念，劉顯中，劉德云，等. 經(jīng)皮腎鏡下2 μm激光碎石治療腎鑄型結(jié)石55例分析. 重慶醫(yī)學(xué), 2011,(33): 3355-3356.

[3] 王喬明. 不同方法經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎鑄型結(jié)石的療效分析. 中外醫(yī)療,2012,31(29)：41-42.

[4] 徐冉，易路，王欣宇，等. 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)處理孤立腎鑄型結(jié)石的安全性及有效性評價. 中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,(6): 621-624.

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