李樹軍 趙麗 姚金華 貴艷玲

兒科重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)患兒院內(nèi)感染的預(yù)防與控制

李樹軍 趙麗 姚金華 貴艷玲

目的探討預(yù)防兒科重癥監(jiān)護(hù)室(簡(jiǎn)稱PICU)內(nèi)患兒院內(nèi)感染的有效預(yù)防措施和方法。方法對(duì)2010年10月至2012年10月之間，我院PICU發(fā)生的院內(nèi)感染者進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果PICU醫(yī)院感染的發(fā)生率為8.76%,顯著高于普通病房。其中呼吸道感染占46.95%,侵入性操作中氣管切開或氣管插管患者發(fā)生的醫(yī)院感染占其中的55.45%,是PICU發(fā)生醫(yī)院感染最危險(xiǎn)的因素。結(jié)論加強(qiáng)環(huán)境管理，降低環(huán)境污染，嚴(yán)格洗手制度，嚴(yán)格管理侵入性操作,加強(qiáng)口部護(hù)理，合理使用抗生素等方法, 并定時(shí)進(jìn)行效果監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)院感患兒，及時(shí)查找原因,及時(shí)整改。通過(guò)這些措施的落實(shí), 可以有效地控制與預(yù)防PICU的院內(nèi)感染。

重癥監(jiān)護(hù)室;兒科;院內(nèi)感染;控制;預(yù)防

當(dāng)前,院內(nèi)感染已經(jīng)成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題,是臨床醫(yī)學(xué)，預(yù)防醫(yī)學(xué)和醫(yī)院管理學(xué)的一大課題。院內(nèi)感染(nosocominal infections)又稱醫(yī)院獲得性感染(nosocominally acquired infections)， 是指患者或醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院內(nèi)獲得感染并產(chǎn)生臨床癥狀，臨床上將人院 后發(fā)生的感染稱為院內(nèi)獲得性感染， 此概念適用于住院的兒童和成人。

PICU的醫(yī)院感染要比普通病房高出3～4倍[1]，PICU患兒一旦發(fā)生醫(yī)院感染,則會(huì)加重患者的原發(fā)病,使病情復(fù)雜惡化,引起多器官功能衰竭,增加患者的死亡率,同時(shí)由于PICU患兒的流動(dòng)性大,常會(huì)隨著患兒的轉(zhuǎn)出而造成在醫(yī)院內(nèi)的感染流行?，F(xiàn)結(jié)合我院兒科重癥監(jiān)護(hù)室工作多年的臨床實(shí)踐,就控制預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室感染的措施總結(jié)體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年10月至2012年10月入住我院PICU的患兒(住PICU24 h內(nèi)的全麻醉恢復(fù)患兒為排除病例)共1050例，其中男608例,女442例,年齡1月至12歲,平均年齡6.2歲。小兒外科手術(shù)患者63例，內(nèi)科患者987例。

1.2方法 醫(yī)院感染率通過(guò)查閱同期2年的我院醫(yī)院感染通訊中年度普通病房中兒科住院患兒醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)估與反饋的材料獲得，醫(yī)院感染的診斷按照衛(wèi)生部2001年1月下發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行),經(jīng)臨床表現(xiàn)，胸片，血液檢查，細(xì)菌學(xué)檢查如：體液培養(yǎng)結(jié)果確診。

2 結(jié)果

2.1PICU與普通兒科病房中醫(yī)院感染率比較 見表1。

表1 ICU與全院普通兒科病房中 醫(yī)院感染率比較

2.2醫(yī)院感染各部位感染率比較 見表2。

2.3經(jīng)過(guò)單因素分析，兒科發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)為：機(jī)械通氣、其他有創(chuàng)操作(氣管插管、淺靜脈置管、外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、置各種引流管)、住院時(shí)間、免疫抑制劑應(yīng)用、廣譜抗生素應(yīng)用。見表3。

2.4多因素分析 對(duì)上述這些與醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，得出影響最大的因素是機(jī)械通氣(P=0.001，OR =6.887)、其他有創(chuàng)操作(P=0.005，OR =5.012)、住PICU時(shí)間≥15 d(P=0.004，OR =3.362)。見表4。

表2 感染各部位的感染率

表3 兒科住院患兒醫(yī)院感染相關(guān)因素的單因素分析(n=1050)

表4 醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素多因素分析

3 討論

3.1兒科重癥監(jiān)護(hù)病房，因接收的患者多為病情危重而且復(fù)雜，同時(shí)接受侵入性診療較多，抵抗力低,而使得醫(yī)院感染發(fā)生率顯著高于普通病房。隨著醫(yī)院新技術(shù)新療法的開展,更增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。因此成為嚴(yán)重威脅患者生命的重要因素之一。

在98例醫(yī)院感染中,以呼吸道感染最多,占46.95%;其次為泌尿道和胃腸道感染,各占32.65%、10.20%。呼吸道感染是醫(yī)院獲得性感染中最常見的疾病之一。通過(guò)對(duì)呼吸道感染患者的病原體分析,病原體為肺炎克雷白菌，金黃色葡萄球菌和大腸桿菌位列前三。同時(shí)有耐甲氧西林葡萄球菌和耐萬(wàn)古霉素腸球菌的發(fā)生。二重以上的感染率有增加趨勢(shì)，此可能與目前耐藥菌株的增多有關(guān)

通過(guò)多因素回歸分析，本文發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣、有創(chuàng)操作、在PICU停留時(shí)間超過(guò)15 d是統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素。PICU醫(yī)院感染發(fā)生率遠(yuǎn)高于同期普通病房，主要與入住PICU患兒的病情特點(diǎn)有關(guān)。

有創(chuàng)性操作及其持續(xù)使用大大增加了醫(yī)院感染的發(fā)生。研究表明，機(jī)械通氣與醫(yī)院感染密切相關(guān)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的直接原因是氣管內(nèi)插管下機(jī)械通氣治療[2]，而且重新插管、持續(xù)機(jī)械通氣和氣管內(nèi)吸出術(shù)會(huì)顯著增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)[3]。

本結(jié)果顯示：由機(jī)械通氣所引起的院內(nèi)感染占46.95%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他操作技術(shù)所引起的院內(nèi)感染,分析其原因，由于患者行氣管插管或氣管切開后,破壞了上呼吸道屏障,削弱了纖毛清除運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射,降低了上呼吸道防御功能,使鼻咽、口腔細(xì)菌隨著導(dǎo)管氣囊周圍潴留的分泌物淤積和下漏,進(jìn)入氣管肺組織造成呼吸道感染有關(guān)。另外,PICU患者機(jī)械通氣治療中器械污染和交叉感染也是PICU患者發(fā)生下呼吸道感染的重要因素。PICU環(huán)境中,空氣和醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌污染也是造成下呼吸道感染不可忽視的因素。留置導(dǎo)尿也是醫(yī)院泌尿道感染的主要原因。

本資料中經(jīng)過(guò)多因素回歸分析，機(jī)械通氣與醫(yī)院感染具有顯著的相關(guān)性，血管內(nèi)導(dǎo)管留置與晚發(fā)的膿毒血癥有密切的關(guān)系,很多膿毒血癥都是因?qū)Ч苤車?xì)菌定植所引起的[4]。氣管插管、外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)等有創(chuàng)操作在PICU很常見的，多因素分析提示它們具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，PICU要降低院內(nèi)感染，必須從強(qiáng)化洗手、有創(chuàng)操作的管理、口腔護(hù)理三個(gè)主要方面入手。物體表面的消毒是空氣消毒的基礎(chǔ)[5]。

嚴(yán)格認(rèn)真進(jìn)行洗手，在處理不同患者或直接接觸同一患者不同部位前后必須認(rèn)真洗手。有研究表明通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的手傳播細(xì)菌引起院內(nèi)感染的比例高達(dá)30%左右。同時(shí)據(jù)國(guó)外報(bào)道,醫(yī)院感染80%是由手引起的,醫(yī)務(wù)人員在8 h內(nèi)洗手4次,可使院內(nèi)感染率降低30%[6]。要減少口腔細(xì)菌的定植需加強(qiáng)口腔護(hù)理，目前我們應(yīng)用1%的碳酸氫鈉，進(jìn)行口腔護(hù)理取得不錯(cuò)的效果，弱堿性的藥物可以抑制細(xì)菌的繁殖。

綜上所述, PICU作為院內(nèi)感染的高?？剖?。根據(jù)有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和要求,高度重視完善質(zhì)控,落實(shí)質(zhì)控措施,制定控制院內(nèi)感染的具體方法和要求，及時(shí)進(jìn)行效果監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)不合標(biāo)準(zhǔn)者及時(shí)查找原因,及時(shí)整改建立有效的預(yù)防醫(yī)院感染措施,對(duì)控制醫(yī)院感染的發(fā)生率,降低患者的死亡率有十分重要的意義。

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453100 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院PICU(李樹軍 趙麗 姚金華)，護(hù)理部(貴艷玲)