閻其濤 黃云飛 李志強(qiáng)

小切口配合管狀胃對(duì)食管癌患者呼吸功能的影響

閻其濤 黃云飛 李志強(qiáng)

目的探討經(jīng)左胸小切口配合管狀胃對(duì)食管癌患者呼吸功能的影響。方法84例食管癌患者隨機(jī)分為兩組，觀察組42例，對(duì)照組42例，對(duì)照組采用常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，觀察組采用經(jīng)左胸小切口配合管狀胃手術(shù)。測(cè)定患者術(shù)前和術(shù)后2月呼吸功能。結(jié)果兩組患者均順利完成手術(shù)，在胸腔胃綜合征和胃食管反流的并發(fā)癥方面，觀察組少于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后2月比較，兩組患者的呼吸功能均有明顯改善(P<0.05,P<0.01)；與對(duì)照組比較，觀察組呼吸功能改善更明顯(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)左胸小切口配合管狀胃更有利于食管癌患者呼吸功能的改善。

食管癌；小切口；管狀胃；呼吸功能

食管癌好發(fā)部位為胸段，是我國(guó)常見(jiàn)的一種消化道腫瘤，手術(shù)切除仍是目前治療的主要方法，因此臨床外科醫(yī)生對(duì)其手術(shù)方式的選擇和優(yōu)化一直是研究的熱點(diǎn)。傳統(tǒng)手術(shù)因切口較長(zhǎng)，術(shù)中多層胸部肌肉需要切斷，并對(duì)1-2根肋骨進(jìn)行切斷，手術(shù)出血增多，術(shù)后疼痛加重，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后上肢功能部分受限及胸腔胃對(duì)心肺的壓迫，因此對(duì)患者呼吸功能的影響較大?，F(xiàn)多采用小切口胸段食管癌根治術(shù)。本研究采用經(jīng)左胸小切口配合管狀胃手術(shù)，觀察患者呼吸功能的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2007年8月至2012年12月進(jìn)行手術(shù)治療的食管癌患者84例作為研究對(duì)象，兩組患者術(shù)前均未行放化療，無(wú)手術(shù)禁忌。所有患者隨機(jī)分為兩組，觀察組42例，其中男30例，女12例；年齡48～78歲，平均年齡(62.7±5.6)歲，胸上段食管癌6例，胸中下段食管癌36例；觀察組42例，其中男28例，女14例；年齡46-75歲，平均年齡(61.4±5.1)歲，胸上段食管癌7例，胸中下段食管癌35例。兩組患者性別、年齡、病情等無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，氣管插管，全身麻醉后進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)入路均采用標(biāo)準(zhǔn)第6肋間左胸后外側(cè)切口進(jìn)胸，切口一般長(zhǎng)25～30 cm。食管游離自膈肌水平至主動(dòng)脈弓后，支氣管動(dòng)脈常規(guī)切斷，并行縱隔淋巴結(jié)清掃，弓上食管游離至胸腔頂。左膈肌常規(guī)切開(kāi)，游離胃及清掃腹野淋巴結(jié)常規(guī)完成。觀察組采用經(jīng)左胸小切口配合管狀胃手術(shù)，患者取右側(cè)臥位，氣管插管在全麻下完成，人工通氣進(jìn)行建立。左胸長(zhǎng)10～15 cm的切口從鎖骨中線至腋后線與肋間平行進(jìn)行；沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣左側(cè)頸部的切口做長(zhǎng)約3 cm。切開(kāi)皮膚，在切開(kāi)皮下組織后，采用電刀沿肌纖維方向?qū)⑿乇诩∪饨M織分開(kāi)，而后在不將肌肉及肋骨切斷的前提下，緊貼下位肋骨上緣將肋間肌切斷，置入小號(hào)開(kāi)胸器，緩慢分次撐開(kāi)使肋間達(dá)到5～8 cm。采用電刀游離胸段食管及腫瘤后，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃；由于主動(dòng)脈弓上縱隔胸膜不需要切開(kāi)，因此在主動(dòng)脈弓后僅需要用手指鈍性游離食管至頸部。管狀胃的制作：胃網(wǎng)膜左、右血管弓保留的同時(shí)，切斷胃網(wǎng)膜左血管、胃左血管以及胃短血管。至幽門分離開(kāi)小網(wǎng)膜以及大網(wǎng)膜；提到胃底至最高點(diǎn)，將胃小彎側(cè)部分胃壁于距大彎側(cè)約6 cm、胃左動(dòng)脈第4分支下緣向上切除，而后將漿肌層包埋，同時(shí)牢固縫合邊緣。完成管狀胃食管頸部吻合。在切口的上下肋間神經(jīng)根關(guān)胸時(shí)需要采用長(zhǎng)效局麻藥進(jìn)行阻滯麻醉。為保證嚴(yán)密關(guān)閉胸膜腔，對(duì)肌層前后筋膜需要進(jìn)行縫合[1-3]。

1.3肺功能測(cè)定 根據(jù)參考文獻(xiàn)并結(jié)合實(shí)際情況制定儀器校準(zhǔn)程序、肺功能檢查及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等，由接受過(guò)專門培訓(xùn)的人員負(fù)責(zé)測(cè)試。所用儀器為德國(guó)耶格公司生產(chǎn)JAEGER Flowscreen肺功能儀、瑞士羅氏公司生產(chǎn)Roche OMNIc血?dú)夥治鰞x。

2 結(jié)果

2.1兩組一般情況比較 兩組患者均順利完成手術(shù)。觀察組無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)胸胃綜合征發(fā)生，發(fā)生頸部吻合口瘺1例，1例吻合口狹窄，9例胃食管返流癥狀發(fā)生。對(duì)照組無(wú)死亡，8例胸胃綜合征，頸部吻合口瘺3例，3例吻合口狹窄，15例胃食管反流。兩組患者在胸腔胃綜合征和胃食管反流的方面有明顯差異(P<0.05)。

2.2兩組呼吸功能的比較 術(shù)后2月比較，兩組患者的呼吸功能均有明顯改善(P<0.05,P<0.01)；與對(duì)照組比較，觀察組呼吸功能改善更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后患者呼吸功能的比較

注:與術(shù)前比較#P<0.05，##P<0.01；觀察組與對(duì)照組術(shù)后比較*P<0.05

3 討論

食管癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的一種惡性疾病，手術(shù)是治療其治療的主要方法。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)后

患者胸胃張力下降擴(kuò)張壓迫，并且術(shù)后疼痛使呼吸受到影響而減退心肺功能。15%～30%的患者在食管癌根治術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥[4]，許多研究表明肺功能在食管癌根治術(shù)后減退[5]，患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。盡可能符合生理功能的術(shù)式減少手術(shù)對(duì)患者呼吸功能的影響，提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量是臨床研究的熱點(diǎn)。

傳統(tǒng)手術(shù)采用30～35 cm后外側(cè)切口，背闊肌、菱形肌、前鋸肌被切斷，甚至肋骨被切斷或切除，創(chuàng)傷較大。術(shù)中牽拉肩胛骨，疼痛劇烈，導(dǎo)致術(shù)后上肢活動(dòng)及肩關(guān)節(jié)功能障礙[6]。本研究的經(jīng)左胸小切口在遵循傳統(tǒng)手術(shù)方式的基礎(chǔ)上，未對(duì)肋骨、背闊肌等重要肌肉組織進(jìn)行切斷，減少了對(duì)神經(jīng)的損傷，避免了因創(chuàng)傷大，疼痛劇烈等對(duì)呼吸功能的影響。管狀胃是將胃縫縮成管狀，經(jīng)上提主動(dòng)脈弓后間隙、原食管床進(jìn)行吻合，這樣既符合原解剖特點(diǎn)，吻合口的張力又可以減少；胃周圍組織充分游離利于吻合口無(wú)張力，周圍組織對(duì)胃壓迫得到預(yù)防，減少由于壓迫而引起得組織缺血[7，8]，吻合口瘺的發(fā)生在使用管狀胃后可以減少，呼吸道感染的發(fā)生從而減少。管狀胃容積小，肺葉復(fù)張可以更加有利，胸管引流可由于膨脹良好的肺葉而順利進(jìn)行，胸內(nèi)粘連、包裹性積液及繼發(fā)性胸腔感染等并發(fā)癥，這樣也進(jìn)一步改善呼吸功能[9]。Heitmiller[10]認(rèn)為，為能更好地適應(yīng)后縱隔食管床空間，管狀胃直徑保持在5 cm，能夠滿足固體食物的順利通過(guò)，胃排空還可以得到促進(jìn)，減少因進(jìn)食量增加后胃擴(kuò)張對(duì)周圍重要組織的壓迫，這樣也減少對(duì)心、肺及血管等重要組織的壓迫。本研究顯示，兩組患者均順利完成手術(shù)，在胸腔胃綜合征和胃食管反流的并發(fā)癥方面，觀察組少于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后2月比較，兩組患者的呼吸功能均有明顯改善(P<0.05,P<0.01)；與對(duì)照組比較，觀察組呼吸功能改善更明顯(P<0.05)，因此，采用小切口配合管狀胃對(duì)食管癌患者的呼吸功能影響小，更有利于患者呼吸功能的恢復(fù)。

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Theeffectivenessofsmallincisionplustubularstomachonrespiratoryfunctioninpatientswithesophagealcancer

YANQi-tao,HUANGYun-fei,LIZhi-qiang.

Thedepartmentofthoracicsurgeryin5thpeople’shospitalindalian,Liaoning116021,China

ObjectiveTo study the effectiveness of small incision plus tubular stomach on respiratory function in patients with esophageal cancer.Methods84 patients with esophageal cancer were randomly divided into two groups,the control group(n=42 cases) and the observation group(n=42 cases).The patients in the control group were operated through the conventional operation,while the patients in the observation group were operated through small incision plus tubular stomach.The respiratory functions were detected before and after two months of operation.ResultsThey were successfully completed surgery.The comlications in the observation group were less than them in the control group about thoracostomach syndrome and gastroesophageal reflux.After two months,their respiratory functions were improved.There was a significant difference between two groups(P<0.05).ConclusionSmall incision plus tubular stomach can improve resparatory function in patients with esophageal cancer.

Esophageal cancer;small incision;Tubular stomach;Respiratory function

116021 大連市第五人民醫(yī)院胸外科