吳庭書(shū) 吳衛(wèi)華 謝崇武 段麗瓊

咽部肌群電刺激聯(lián)合冰刺激治療卒中后吞咽障礙患者療效分析

吳庭書(shū) 吳衛(wèi)華 謝崇武 段麗瓊

目的觀察咽部肌群電刺激(PMES)聯(lián)合冰刺激治療腦卒中后吞咽障礙(PSD)患者的療效。方法對(duì)經(jīng)吞咽障礙功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確診的110例PSD患者隨機(jī)分為三組，PMES聯(lián)合冰刺激治療組40例；PMES治療組40例；冰刺激治療組30例。治療前和治療后14 d進(jìn)行吞咽功能評(píng)分，并進(jìn)行組間比較。觀察不良反應(yīng)。結(jié)果治療前3組吞咽功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組吞咽功能評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=23.61，P<0.05)，聯(lián)合治療組吞咽功能評(píng)分明顯高于其他2組(t=6.57; 7.81，P< 0.05)，PMES治療組高于單純冰刺激治療組。結(jié)論P(yáng)MES聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練治療PSD有顯著療效；PMES聯(lián)合冰刺激治療優(yōu)于單一的康復(fù)治療。

咽部肌群電刺激；冰刺激；卒中后吞咽困難

吞咽障礙是卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥。卒中后吞咽困難(post-stroke dysphagia, PSD)可導(dǎo)致肺部感染、營(yíng)養(yǎng)障礙甚至窒等，是急性腦卒中患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。因此，對(duì)PSD患者早期篩查、及時(shí)診治，對(duì)提高生存率和生活質(zhì)量，降低病殘率和死亡率有重要的臨床價(jià)值和社會(huì)意義。近年來(lái)應(yīng)用咽部肌群電刺激(Pharyngeal muscles electrical stimulation, PMES)和冰刺激治療吞咽障礙逐漸運(yùn)用于臨床[2, 3]，但聯(lián)合治療有效性及安全性報(bào)道較少。本研究選擇PMES聯(lián)合冰刺激治療卒中后吞咽障礙患者，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 所有病例為2011年7月至2012年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的PSD患者110例患者均經(jīng)吞咽功能分級(jí)(Dysphagia grading scores)確診，男72例、女38例，其腦梗死87例，腦出血23例，年齡52～80歲，平均(65±7.5)歲。入選標(biāo)準(zhǔn): ①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷要點(diǎn)，并經(jīng)CT或MRI確診②首次發(fā)病或有腦卒中病史，但之前無(wú)吞咽障礙③患者神志清楚，病程≤7 d，年齡≤85歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?yán)重心肺功能不全或病情危重②胃管反流者③不能配合或不愿意接受治療者。將110例PSD患者按時(shí)間先后隨機(jī)分為3組，NMES聯(lián)合冰刺激治療組40例；PMES治療組40例；冰刺激治療組30例。3組間年齡、性別等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2治療方法

1.2.1一般治療 腦梗死患者給予拜阿斯匹林、胞磷膽堿、血塞通等；腦出血患者給予甘露醇及控制血壓等對(duì)癥治療。

1.2.2PMES治療組 除一般治療外。使用VitalStim電刺激治療儀進(jìn)行PMES治療。參數(shù)設(shè)置為:雙向波，波寬700 ms，1 kΩ電荷，波幅0～25 mA(±10%)，連續(xù)性刺激。電極放置:第一電極放置于舌骨上方，第二電極放置于第一電極下甲狀腺上切跡上方，第三、第四電極于前兩電極之間等間距放置，所有電極沿頸前正中線垂直排列。電極放置好后打開(kāi)電源，患者連續(xù)反饋，有感覺(jué)刺痛，逐漸變?yōu)檩p度燒灼感，再加強(qiáng)變?yōu)樽细袝r(shí)，表明運(yùn)動(dòng)收縮達(dá)到恰當(dāng)水平，保持該刺激強(qiáng)度。PMES治療30 min/次，2次/d，14 d為一個(gè)療程。

1.2.3冰刺激治療組 在一般治療的基礎(chǔ)上，采用自制棉棒(棉棒作方法:長(zhǎng)棉簽蘸生理鹽水后放入醫(yī)用儲(chǔ)槽置冰箱冷凍室中，-4℃冰凍1～2 h)，沿著患者前腭弓、 軟腭、 咽喉壁、舌面及舌體兩側(cè)反復(fù)涂擦刺激，刺激間歇要求患者嘗試做咽唾液動(dòng)作。2次/d，每次刺激約15 min。

1.2.4PMES聯(lián)合冰刺激治療組 一般治療基礎(chǔ)上，PMES治療加用冰刺激治療。

1.3療效評(píng)價(jià) 所有患者均在治療前、治療14 d進(jìn)行吞咽功能評(píng)定。根據(jù)腦卒中吞咽障礙7級(jí)功能分級(jí)進(jìn)行吞咽功能評(píng)分[4]，1～7級(jí)分別標(biāo)記為1～7分。同時(shí)觀察有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。療效判斷標(biāo)準(zhǔn):①基本痊愈:評(píng)分為7分②顯著進(jìn)步:治療后吞咽功能評(píng)分提高3～5分③進(jìn)步:治療后該評(píng)分提高1～2分，但未達(dá)7分④無(wú)效:治療后吞咽功能評(píng)分未提高或降低。

2 結(jié)果

2.1治療前后吞咽功能評(píng)分 治療前3組的吞咽功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.35，P>0.05)，治療14 d，3組吞咽功能評(píng)分較治療前均提高(t= 4.56，4.78，5. 12，P< 0.05)；組間比較顯示3組吞咽功能評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=47. 65，P< 0.05)。其中PMES聯(lián)合冰刺激治療組吞咽功能評(píng)分高于其他2組(t=6.57；t=7.81，P<0.05)；PMES治療組高于冰刺激治療組(t=5.58，P<0.05)。整個(gè)治療中，3例患者因接觸不良導(dǎo)致局部麻木感，調(diào)整電極后癥狀消失，其余未見(jiàn)不良反應(yīng)。

表1 3組治療前、治療20 d 吞咽功能評(píng)分比較

注:與治療前比較▲P<0.05，治療后組間比較☆P<0.05

2.2治療14 d后臨床療效比較 治療后14 d后，PMES聯(lián)合冰刺激治療組顯效34例(85%)，進(jìn)步4例，無(wú)效2例，有效率為95%； PMES治療組顯效32 (80%)，進(jìn)步5例，無(wú)效3例，有效率為92.5%；冰刺激治療組顯效18例(65%)，進(jìn)步7例，有效率為83.3%；3組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.38,P>0.05)，顯效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.24,P<0.05)；兩兩比較顯示:PMES聯(lián)合冰刺激治療組，PMES治療組有效率，顯效率均高于冰刺激治療組；PMES聯(lián)合冰刺激治療組與PMES治療組顯效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 組間臨床療效比較 (例)

注:與冰刺激治療組比較▲P<0.05；與PMES治療組比較☆P<0.05

3 討論

腦卒中后吞咽障礙的評(píng)定和治療是腦卒中治療的重要組成部分，是改善腦卒中患者預(yù)后、減少吸入性肺炎、改善構(gòu)音障礙、提高患者生活質(zhì)量、降低致殘率的關(guān)鍵。早期正確的康復(fù)治療可使80%以上患者的吞咽功能得到恢復(fù)或減輕[5]。

Vitalstim電刺激儀是近年來(lái)用于吞咽障礙治療的新型技術(shù)，一項(xiàng)Meta分析表明，PMES治療吞咽障礙安全、有效、療效可能持久，但目前的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)還難以支持其廣泛應(yīng)用[6]。Vitalstim治療儀利用一定強(qiáng)度的電流通過(guò)預(yù)設(shè)的刺激程序來(lái)刺激咽部肌肉，誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)或模擬正常的自主運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的目的。其發(fā)放的低頻脈沖電流可使肌肉收縮，協(xié)助吞咽，防止肌肉萎縮。冰刺激法是另一種臨床常用的PSD康復(fù)治療方法，通過(guò)直接刺激引發(fā)局部肌肉收縮，強(qiáng)化肌肉協(xié)調(diào)性，提高肌肉和黏膜對(duì)食物的敏感性，以改善吞咽功能，防止吞咽肌群廢用性萎縮[7]。Lim KB等認(rèn)為，PMES結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練和溫度觸覺(jué)刺激，療效優(yōu)于單純熱觸覺(jué)刺[9]。PMES電刺激聯(lián)合冰刺激治療PSD療效肯定，并且方法簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、易操作、對(duì)患者的配合程度要求較低，無(wú)明顯不良反應(yīng)，是PSD患者治療的一種較為理想的治療方法。

[1] Smithard DG, Smeeton NC, Wolfe CD. Long-term outcome after stroke: does dysphagia matter. Age Ageing, 2007,36(1):90-4.

[2] 張華, 晉丹丹, 李娜, 等. 神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽困難的療效觀察. 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志, 2010,23(5):384-385.

[3] 李曙光. 冰刺激治療腦干梗死患者吞咽障礙的療效觀察. 中華全科醫(yī)學(xué), 2010,08(8):994-995.

[4] 高懷民. 腦卒中吞咽障礙的7級(jí)功能分級(jí)評(píng)價(jià). 現(xiàn)代康復(fù), 2001,5(19):78.

[5] Mann G, Hankey GJ, Cameron D. Swallowing disorders following acute stroke: prevalence and diagnostic accuracy. Cerebrovasc Dis, 2000,10(5):380-6.

[6] Carnaby-Mann GD, Crary MA. Examining the evidence on neuromuscular electrical stimulation for swallowing: a meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2007,133(6):564-71.

[7] 闞保紅, 常靜玲, 高穎. 卒中后吞咽困難的中西醫(yī)治療進(jìn)展. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2012,18(1):56-58.

[8] 李曙光. 冰刺激治療腦干梗死患者吞咽障礙的療效觀察. 中華全科醫(yī)學(xué), 2010,08(8):994-995.

[9] Lim KB, Lee HJ, Lim SS, et al. Neuromuscular electrical and thermal-tactile stimulation for dysphagia caused by stroke: a randomized controlled trial. J Rehabil Med, 2009,41(3):174-8.

EffectofPharyngealmuscleselectricalstimulationcombinedIcestimulationontreatingpost-strokedysphagia

WUTing-shu，WUWei-hua，XIEChong-wu,etal.

Departmentofneurology，ChuxiongPeople’sHospital，Chuxiong675000,China

ObjectiveTo observe effect of Pharyngeal muscles electrical stimulation(PMES) combined Ice stimulation treating post-stroke dysphagia(PSD).Methods110 patients with PDS diagnosed by Dysphagia grading scores were divided into three groups randomly，combined treatment group(n=40)，PMES group(n=40)，and Ice stimulation group(n=30). Three groups

routine medical treatment 14 days. Dysphagia grading scores of three groups were evulated and compared before and after14 days of treatment.ResultsDysphagia grading scores of the three groups were higher than before treatment；Dysphagia grading scores of the combined treatment group were higher than the PMES group and the Ice stimulation group (t= 6.57；t= 7.81，P<0.05)；SSA scores of the PMES group were higher than the Ice stimulation group(t=5.58，P<0.05).ConclusionThe efficacy of PMES combined Ice stimulation on PSD is safety and satisfactory. PMES therapy is better than only Ice stimulation therapy.

Pharyngeal muscles electrical stimulation；Lce stimulation；Post-stroke dysphagia

675000 楚雄州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科