張春震 趙郁

橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈入路在行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的療效評(píng)價(jià)

張春震 趙郁

目的探討和比較經(jīng)橈動(dòng)脈途徑和股動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入治療的療效。方法選擇2009 年10月至2012 年10月在我院住院的100 例冠心病患者，根據(jù)穿刺入路把患者分為橈動(dòng)脈組和股動(dòng)脈組，每組各50 例，評(píng)價(jià)兩組患者的穿刺時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果與股動(dòng)脈組相比，橈動(dòng)脈組的穿刺時(shí)間、住院臥床時(shí)間明顯縮短，P< 0.05。且橈動(dòng)脈組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，P< 0.05，兩組冠狀動(dòng)脈介入診療時(shí)間無明顯差別。結(jié)論相對(duì)于股動(dòng)脈入路，經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療的術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少，并且住院時(shí)間較短，從而增加了患者的耐受性和依從性。

橈動(dòng)脈；股動(dòng)脈；急性冠脈綜合征；冠狀動(dòng)脈介入治療

隨著生活水平的提高,人均壽命的延長,我國冠心病的發(fā)病率和病死率也逐年增高，因此不斷完善和提高冠心病的診療技術(shù)的非常重要。1992 年，Kiemeni 等首次經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI以來，隨著介入技術(shù)的不斷進(jìn)步和器材的不斷更新，經(jīng)橈動(dòng)脈介入診療越來越普及，甚至大有超越經(jīng)股動(dòng)脈途徑的趨勢。Kiemeni等的研究顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比，在手術(shù)成功率、心臟并發(fā)癥發(fā)生率、器材消耗、X 線曝光時(shí)間等方面比較，二者不分伯仲?；诖朔N情況，本研究回顧性分析了近3年本院行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) (PCI) 的100例冠心病患者，各有50人分別選擇了橈動(dòng)脈穿刺途徑和股動(dòng)脈組途徑，對(duì)兩組患者的穿刺時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。具體情況匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年10月至2012年10月住院行選擇性CAG 和/或PCI 的冠心病患者100 例。

根據(jù)穿刺途徑將其分為橈動(dòng)脈組(A 組)和股動(dòng)脈組(B 組)，每組各50 例。所有患者均符合冠狀動(dòng)脈介入治療的適應(yīng)證[1]。50 例橈動(dòng)脈A組患者中，男性患者28例，女性患者22 例，年齡40～78 歲；50 例股動(dòng)脈B組患者中，男性患者26例，女性患者24 例，年齡42～79 歲。兩組在年齡、性別和原發(fā)病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，P> 0.05。

表1 兩組患者一般資料和危險(xiǎn)因素比較

注: 與B 組比較，P> 0.05

1.2治療方法 兩組均術(shù)前給予口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，1次/d，服用3～7 d。常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、離子以及肝功能檢查等，做好雙側(cè)肢體皮膚準(zhǔn)備，要求患者于術(shù)前4 h內(nèi)禁食。

1.2.1橈動(dòng)脈組 首先行Allen 試驗(yàn)，Allen 試驗(yàn)陽性是橈動(dòng)脈穿刺的適應(yīng)證?；颊呤直圩匀黄缴焱庹?，置于臂托上，將腕部墊起以利于穿刺。常規(guī)選右橈骨莖突近端橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處或稍上方為穿刺點(diǎn)，若尺動(dòng)脈搏動(dòng)較橈動(dòng)脈明顯可選擇尺動(dòng)脈穿刺。消毒區(qū)域?yàn)槭终浦林怅P(guān)節(jié)上1 /3，同時(shí)消毒腹股溝部備用。常用Cordis 公司的橈動(dòng)脈專用穿刺包，內(nèi)含21 號(hào)穿刺針、25 cm 0.019 英寸直導(dǎo)絲及11 cm 6F 鞘管。穿刺前首先摸清橈動(dòng)脈的走行，選擇搏動(dòng)最強(qiáng)、走行直的部位穿刺。穿刺點(diǎn)一般在橈骨莖突近心端1 cm 處，如果該部位橈動(dòng)脈迂曲，可再向近心端移1～2 cm。避開淺表靜脈，1% 利多卡因1～2 ml局部麻醉，進(jìn)針方向與橈動(dòng)脈走行方向一致，角度為30°～60°，在橈動(dòng)脈壁的上方直接穿刺前壁或穿透橈動(dòng)脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴出。送人導(dǎo)引鋼絲，撤除穿刺針，刀刃朝上，切開皮膚及皮下組織，沿鋼絲送入6F 橈動(dòng)脈鞘管。隨后鞘內(nèi)注入肝素2 000 U，硝酸甘油200 μg，以防橈動(dòng)脈痙攣[2]。根據(jù)造影結(jié)果如主支血管狹窄程度≥75%，即考慮行PCI。介入手術(shù)方法:選用6F Judkins 型造影導(dǎo)管造影，而后根據(jù)冠脈病變特點(diǎn)選用指引導(dǎo)管、指引導(dǎo)絲及球囊支架等，按常規(guī)完成PCI 手術(shù)，治療與癥狀相關(guān)的血管病變(“罪犯”血管)。術(shù)畢拔出鞘管，普通彈力止血帶加壓包扎，2 h 逐漸減壓至普通包扎，6 h 完全解開[3]。

1.2.2股動(dòng)脈組 患者采取平臥位，選取右側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，進(jìn)行穿刺，1%利多卡因局麻后，股動(dòng)脈穿刺后，置入動(dòng)脈鞘，常規(guī)性經(jīng)鞘給予肝素，進(jìn)行抗凝處理。常規(guī)投照體位進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。根據(jù)冠狀動(dòng)脈的病變情況，以及造影時(shí)的操作情況，選用合適的導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)引鋼絲、球囊，以及支架等。介入治療結(jié)束后，根據(jù)具體病情適時(shí)拔除動(dòng)脈鞘管， 彈力繃帶對(duì)穿刺部位進(jìn)行加壓包扎止血，同時(shí)，對(duì)局部組織進(jìn)行密切觀察，注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)，以及下肢血運(yùn)情況，穿刺患肢術(shù)后24 h 內(nèi)保持絕對(duì)的制動(dòng)，依據(jù)血凝狀況24 h 后將加壓繃帶去除[3]。

1.3觀察指標(biāo) 介入治療前加做術(shù)側(cè)上下肢動(dòng)脈造影對(duì)解剖變異(血管迂曲) 進(jìn)行評(píng)估; 術(shù)中專人記錄兩組動(dòng)脈穿刺成功率，經(jīng)橈動(dòng)脈介入手術(shù)成功率，橈動(dòng)脈穿刺時(shí)間(自穿刺部位麻醉至置入動(dòng)脈鞘管的時(shí)間) 和手術(shù)時(shí)間(自進(jìn)入導(dǎo)管室至手術(shù)完成的時(shí)間)，上下肢動(dòng)脈變異發(fā)生率，穿刺點(diǎn)處并發(fā)癥，住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥等方面，進(jìn)行觀察和比較。

2 結(jié)果

兩組穿刺效果比較見表2，并發(fā)癥情況見表3。

表2 兩組患者穿刺效果比較

注:與B組相比，A組患者加壓包扎時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、穿刺時(shí)間明顯下降(P<0.05)，而A組手術(shù)診療時(shí)間與B組差異無顯著(P>0.05)

表3 兩組患者并發(fā)癥比較(例，%)

注: 與B組比較，A 組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，P<0.05.

兩組術(shù)后并發(fā)癥比較:50 例B組患者中，35 例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，16例出現(xiàn)穿刺下肢皮下出血及血腫，其他還有頭暈、心悸、出虛汗、穿刺點(diǎn)局部假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺、腹脹、尿潴留等；50 例A組患者中，13 例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，表現(xiàn)穿刺前臂青紫腫脹、疼痛、穿刺部位疼痛等術(shù)后不適癥狀。與股動(dòng)脈組相比，橈動(dòng)脈組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，P< 0.05。

3 討論

經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)行CA 及PCI 術(shù)是傳統(tǒng)途徑，由于股動(dòng)脈血管內(nèi)徑較大，不易痙攣，操作比較方便，支撐力好，是冠狀動(dòng)脈介入治療最常用、最成熟的方法，尤其是復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈病變。但由于股動(dòng)脈解剖部位較深，尤其PCI 術(shù)后需聯(lián)合抗凝、抗血小板治療，術(shù)后易并發(fā)出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺，另外，在拔除股動(dòng)脈鞘管時(shí)血管迷走反射的發(fā)生率較高，尤其是精神緊張，對(duì)疼痛敏感及血容量不足者，嚴(yán)重的可引起休克或暈厥。且PCI 術(shù)后嚴(yán)格臥床12～24 h造成大部分患者的不適，甚至因臥床時(shí)間長而誘發(fā)下肢血栓形成、肺栓塞[4]。而且部分患者因股動(dòng)脈或髂動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄與畸形，行股動(dòng)脈途徑插管有困難。

自1992 年荷蘭Kiemeneij 等[5,6]嘗試經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI 以來，經(jīng)過10 多年的臨床實(shí)踐，其優(yōu)越性已被更多的介入醫(yī)師所認(rèn)識(shí)并被患者所接受。經(jīng)橈動(dòng)脈PCI 治療具有以下優(yōu)點(diǎn): ①周圍無重要的血管和神經(jīng)，顯著減少出血并發(fā)癥和血管神經(jīng)的損傷，術(shù)后穿刺局部并發(fā)癥如出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等發(fā)生率低。②位置表淺，易于壓迫止血。③手掌為雙重供血，不易引起手部缺血。④止血方便，不影響抗凝藥物的使用。⑤術(shù)后活動(dòng)不受限制，患者易于接受。⑥減少住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。⑦術(shù)后護(hù)理減輕，方便醫(yī)護(hù)人員。⑧擴(kuò)展了適應(yīng)證，尤其對(duì)于重度的雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，可用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行介入手術(shù)，為這部分患者贏得介入診治的機(jī)會(huì)。但與股動(dòng)脈路徑相比，橈動(dòng)脈相對(duì)較細(xì)，容易發(fā)生痙攣，穿刺不易成功，特別是老年患者，上肢血管扭曲、鈣化較多，穿刺和插管難度加大。

橈動(dòng)脈穿刺是介入治療成功的關(guān)鍵。對(duì)于常規(guī)穿刺點(diǎn)處橈動(dòng)脈扭曲的患者，穿刺點(diǎn)應(yīng)向近心端上移，至血管走行較直處開始進(jìn)針，穿刺針應(yīng)與血管平行，進(jìn)針角度與皮膚呈30°左右為宜，送入導(dǎo)絲時(shí)動(dòng)作要輕柔，導(dǎo)絲前送過程中遇到阻力，可能系血管遠(yuǎn)端扭曲所致，在證實(shí)導(dǎo)絲確實(shí)走行在血管真腔的情況下(回抽血液順暢)，估計(jì)導(dǎo)絲進(jìn)入血管的深度已超過內(nèi)鞘管遠(yuǎn)端裸露外鞘管的長度時(shí)，可拔出穿刺針，送入血管鞘，但深度不能超過導(dǎo)絲留置血管內(nèi)的長度，拔出內(nèi)鞘管，進(jìn)行血管造影，觀察血管遠(yuǎn)端走行情況，送入并操縱泥鰍導(dǎo)絲通過扭曲血管，待造影導(dǎo)管沿泥鰍導(dǎo)絲通過扭曲血管后，將外鞘管置入到位。使用這種方法能顯著提高橈動(dòng)脈穿刺和手術(shù)成功率。有些老年高血壓患者，由于頭臂干扭曲，導(dǎo)絲很難通過頭臂干進(jìn)入升主動(dòng)脈，此時(shí)囑患者做深吸氣動(dòng)作，有助于提高手術(shù)成功率。指引導(dǎo)管的選擇也是決定介入治療成功的另一關(guān)鍵因素。遇到上肢血管扭曲時(shí)，指引導(dǎo)管操作困難不易到位，而且支撐力差。因此在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)，可具體根據(jù)左、右冠脈主干長度和開口情況，靈活選擇導(dǎo)管[7,8]。橈動(dòng)脈直徑細(xì)，易發(fā)生血管痙攣，可能與下列因素有關(guān): 精神緊張，大量吸煙，高血壓病，周圍血管畸形，上肢動(dòng)脈硬化致血管極度彎曲和狹窄，導(dǎo)管操作對(duì)血管的直接刺激。感覺血管發(fā)生痙攣時(shí)(回撤導(dǎo)絲有阻力)，首選硝酸甘油靜注，也有報(bào)導(dǎo)可靜脈推注嗎啡以緩解痙攣?？刹扇∪缦骂A(yù)防措施減少并發(fā)癥的發(fā)生: 穿刺前要多用手、少用針，一定要確定好動(dòng)脈搏動(dòng)方向后再穿刺; 局麻藥盡量少用，以免影響觸摸動(dòng)脈;在送入導(dǎo)管、導(dǎo)絲時(shí)動(dòng)作都要輕柔，可選用親水性超滑導(dǎo)絲和較小導(dǎo)管(5F)，以減少對(duì)血管的刺激;可預(yù)防性給予以硝酸甘油或地爾硫卓等解痙藥物[9];對(duì)具體操作技術(shù)而言，減少術(shù)中任何導(dǎo)管的抽插和旋轉(zhuǎn)都是減少橈動(dòng)脈痙攣、提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵; 另外在行經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的前后應(yīng)用彩超，對(duì)了解橈動(dòng)脈及術(shù)后評(píng)估局部并發(fā)癥有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值[10]。

本研究中，兩組冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)診療時(shí)間無明顯差別，相對(duì)于股動(dòng)脈途徑，經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療的術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少，并且住院時(shí)間相對(duì)較短，大大增加了患者的耐受性和依從性。筆者認(rèn)為，無論選擇橈動(dòng)脈途徑，還是股動(dòng)脈途徑，能夠針對(duì)患者的病情和個(gè)體差異，充分評(píng)價(jià)介入診療方案的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，讓冠心病患者從介入治療中，獲得最大的益處是我們臨床醫(yī)生的責(zé)任和目標(biāo)。

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Comparisonoftherapeuticeffectsoftrans-radialandtrans-femoralcoronary

ZHANGChun-zhen,ZHAOYu.

DepartmentofCardiology,ShenyangNo.4PeoplesHospital,Shenyang110031,China

ObjectiveTo explore and discuss the therapeutic effects of trans-radial and trans-femoral coronary interven tion.MethodsOne hundred patients with coronary heart disease from October 2009 to October 2012 admitted to our hospital were di vided into trans-radial group and trans-femoral group according to puncture way, with 50 cases in each group. The puncture time, hospitalization time, postoperative complications and other aspects of the two groups were observed and compared.ResultsCompared with trans-femoral group, the puncture time and therapeutic operation time and hospitalization time of trans-radial group were significantly sHorter (P< 0.05). Compared with trans-femoral group, the incidence of postoperative complications of trans-radial group was significantly decreased (P< 0.05). There was no statistically significant difference of consultation time of coronary intervention between the twogroups.ConclusionRelative to the way of trans-femoral, the treatment of trans-radial coronary intervention has less postoperative complications, sorter hospitalization time, which adds comfort of patients and easier to be accepted by the patients and families.

Radial artery; Femoral artery; Coronary heart disease; Coronary intervention

110031 沈陽市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科(張春震);武警遼寧省總隊(duì)醫(yī)院感染科(趙郁)