羅瓊湘 周俊杰

限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克中的臨床應(yīng)用研究

羅瓊湘 周俊杰

目的探討限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克中的臨床應(yīng)用。方法回顧性分析我院ICU2011年1月至2012年1月的64例創(chuàng)傷失血性休克患者并分為治療組和對(duì)照組加以比較，限制性液體復(fù)蘇者為治療組，快速大量液體復(fù)蘇者為對(duì)照組，分析患者復(fù)蘇后外周血乳酸水平的變化以及單器官功能障礙或多臟器功能障礙綜合征的發(fā)病率、患者死亡率。結(jié)果治療組和對(duì)照組在復(fù)蘇后24 h、48 h血乳酸達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)的例數(shù)，前者明顯多于后者(P<0.05)；治療組出現(xiàn)器官功能障礙 9例(22%),對(duì)照組出現(xiàn)器官功能障礙11例(47.8%)，治療組的器官功能障礙的發(fā)病率顯著低于對(duì)照組組(P<0.05)；治療組出現(xiàn)死亡5例(12.2%),對(duì)照組出現(xiàn)死亡6例(26%)，治療組的死亡率顯著低于對(duì)照組組(P<0.05)。結(jié)論限制性液體復(fù)蘇可減少創(chuàng)傷后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低死亡率。

限制性液體復(fù)蘇；創(chuàng)傷失血性休克；血乳酸；多臟器功能障礙綜合征；死亡率

創(chuàng)傷失血性休克是ICU一種常見(jiàn)的臨床危急綜合征,全球每年的創(chuàng)傷約有20%因創(chuàng)傷未能得到及時(shí)的救治而死亡[1]。傳統(tǒng)對(duì)創(chuàng)傷失血性休克的治療，多認(rèn)為應(yīng)該積極進(jìn)行快速、大量的液體復(fù)蘇，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量,患者并發(fā)癥和死亡率居高不下。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)此開(kāi)展了一系列研究，提出了限制性液體復(fù)蘇的新概念[2]。其目的是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)，在此既可通過(guò)液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過(guò)多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，從而減少多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率，降低死亡率。本研究回顧性分析2組患者復(fù)蘇后外周血乳酸水平的變化以及患者M(jìn)ODS的發(fā)病率、死亡率探討限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年1月至2012年1月，因創(chuàng)傷出血性休克入住我科ICU患者共64例，男37例，女27例；年齡16歲～65歲，平均(42±2.2)歲。病種分類：四肢傷38例,腹腔臟器傷10例，胸腹聯(lián)合傷9例，腹腔臟器合并骨盆骨折傷7例。限制性液體復(fù)蘇組設(shè)為治療組，人數(shù)41例，快速大量液體復(fù)蘇組設(shè)為對(duì)照組，人數(shù)23例?；仡櫡治鲲@示兩組均在創(chuàng)傷出血性休克出血未控制前從頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈進(jìn)行液體復(fù)蘇：治療組限制性液體復(fù)蘇，技術(shù)指標(biāo)是根據(jù)血壓補(bǔ)充等滲鹽水，先快后慢，使血壓維持在(60～90)/(40～60) mm Hg，1 h內(nèi)實(shí)施有效止血措施，出血控制后立即快速補(bǔ)液輸血糾正休克；對(duì)照組技術(shù)指標(biāo)是快速大量補(bǔ)充等滲鹽水至血壓超過(guò)90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，復(fù)蘇后立即手術(shù)止血。入院時(shí)因受傷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)已出現(xiàn)DIC或MODS患者不納入本研究。

1.2評(píng)估及分析指標(biāo) ①評(píng)估兩組復(fù)蘇前的生命體征是否有差異。②分析兩組患者復(fù)蘇后24 h及48 h動(dòng)脈血乳酸水平的變化。③分析兩組患者單器官功能障礙或MODS的發(fā)病率及死亡率。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) ① MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，見(jiàn)表1。②血乳酸正常值為<2 mmol/L。

2 結(jié)果

2.1生命體征情況 兩組患者復(fù)蘇前年齡及生命體征數(shù)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者休克程度[1]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2兩組患者動(dòng)脈血乳酸水平的變化情況 兩組在復(fù)蘇后24 h、48 h血乳酸達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)的例數(shù)，前者明顯多于后者(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3兩組患者臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率的情況 兩組患者單器官功能障礙或MODS并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者復(fù)蘇后24 h、48 h血乳酸正常的患者例數(shù)(例，%)

表4 兩組患者臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率情況(例，%)

3 討論

限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血性休克時(shí)，通過(guò)控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持在一個(gè)較低水平的范圍內(nèi)，直至徹底止血。來(lái)自不同種類的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均表明，有活動(dòng)性出血時(shí)在徹底止血前快速大量液體復(fù)蘇可造成失血加速，不易形成凝血塊或使已形成的凝血塊脫落，血液過(guò)度稀釋引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供而加重酸中毒[4,5]。另外，早期快速大量液體復(fù)蘇可加重組織缺血/再灌注損傷，激活炎癥免疫反應(yīng)。由此看來(lái)，對(duì)失血性休克是否需要早期復(fù)蘇取決于失血的情況和患者的狀態(tài)，為避免患者在短期內(nèi)死亡，對(duì)大出血和嚴(yán)重休克患者給予液體復(fù)蘇是必要的，但同時(shí)也應(yīng)該避免因快速和大量液體復(fù)蘇所引發(fā)的問(wèn)題[6]

血乳酸是體內(nèi)無(wú)氧酵解的產(chǎn)物，正常值為1.5～2 mmol/L，其水平的高低可以直接反映休克的嚴(yán)重程度，有效地指導(dǎo)復(fù)蘇，客觀地判斷預(yù)后，它作為復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)優(yōu)于平均動(dòng)脈壓與尿量，動(dòng)脈乳酸正?；悄壳盀橹棺詈玫拇_定復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)之一。楊祖清[7]所進(jìn)行的病例研究顯示，限制性液體復(fù)蘇組和常規(guī)液體復(fù)蘇組在復(fù)蘇后24 h、48 h血乳酸達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)的例數(shù)，前者明顯多于后者，而且前者的ARDS和MODS的發(fā)生率也顯著降低。因此動(dòng)脈乳酸正?；悄壳盀橹棺詈玫拇_定復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)之一。

臨床研究顯示，限制性液體復(fù)蘇相比傳統(tǒng)輸液能更好地穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，從而穩(wěn)定了心、肝、腎、腸等重要組織器官的灌流，改善組織缺血狀況，降低未控制性失血性休克的死亡率，改善預(yù)后。目前關(guān)于限制性液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)研究亦比較深入，多項(xiàng)研究證實(shí):早期限制性液體復(fù)蘇使機(jī)體維持較低水平的血壓，保障重要組織器官的血流灌注，減少出血量，避免過(guò)分?jǐn)_亂機(jī)體一系列的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，減少SIRS和MODS的發(fā)生率，改善預(yù)后，減少創(chuàng)傷后各種并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少了后期病死率[8]。

[1] 王欽存,肖南,刁有芳,等.限制性液體復(fù)蘇對(duì)出血未控制性休克后續(xù)救治的影響.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(6):354-356.

[2] 王欽存,肖南,刁有芳,等.未控制出血性休克早期液體復(fù)蘇的實(shí)驗(yàn)研究.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2002,14(12):746-749.

[3] 北京市科委重大項(xiàng)目“MODS中西醫(yī)結(jié)合診治.降低病死率研究課”組：多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)、病情嚴(yán)重度評(píng)分及預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)和中西醫(yī)結(jié)合證型診斷.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2008，20(1):1-3.

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ClinicalapplicationstudyonlimitedfluidResuscitationofpatientswithtraumahemorrhageshock

LUOQiong-xiang,ZHOUJun-jie.

ThePeopleHospitalofHeyuan,Guangdong517000,China

ObjectiveTo investigate Clinical application study on Limited Fluid Resuscitation of Patients with Trauma Hemorrhage Shock.MethodsRetrospective analysis 64 patients with trauma hemorrhagic shock in ICU of our hospital during 2011-01 to 2012-01 who were divided into two groups Treatment group and Control group, limited fluid resuscitation group was Treatment group and large quantity fluid rapid resuscitation group was Control group. To analyse the level of blood lactate and the incidence rate of Single organ dysfunction or MODS and Death rate.ResultsCompared，the level of blood lactate of Treatment group was significantly decreased with Control group at 24-hours or 48 hours after resuscitation (P<0.05),the incidence rate of Single organ dysfunction or MODS of Treatment group was significantly decreased with Control group (P<0.05),Death rate of Treatment group was significantly decreased with Control group (P<0.05).ConclusionLimited fluid resuscitation can hold-back the proceeding of Medical Complications effectively,reduce Death rate.

Limited fluid resuscitation; Trauma hemorrhagic shock; Blood lactate；Multiple organ dysfunction syndrome； Death rate

517000 廣東省河源市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科