張爽 胡欣 胡明浩 張旭 侯蘭蘭

·病例報告·

急性胰腺炎合并十二指腸鉤蟲病一例

張爽 胡欣 胡明浩 張旭 侯蘭蘭

患者男，60歲，菜農(nóng)。因上腹痛3 d伴腹脹、嘔吐入我科。否認肝膽胰疾病史。平時無煙酒嗜好。發(fā)病前2月內有間斷性上腹部絞痛及黑便，偶有干咳，未正規(guī)診治過。3 d前在飽餐后出現(xiàn)持續(xù)性上腹部絞痛伴腹脹、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，吐后癥狀不緩解。發(fā)病當天在當?shù)蒯t(yī)院查嘔吐物隱血試驗陽性。血淀粉酶1090 U/L。腹部CT示胰腺體積增大，邊界模糊，膽囊未見結石影。給予禁食、補液、抗炎及胰酶抑制劑等應用2 d后效果不佳轉入我院。體檢：T38.2℃，P 116次/min，R 23次/min，BP 120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清，痛苦面容，貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，雙肺呼吸音低，心律齊，腹稍膨隆，未見Grey-Turner及Cullen征，全腹壓痛、肌緊張、反跳痛不明顯，腸鳴音1～2次/min，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。實驗室檢查：WBC12.4×109/L，N 90.7%，H 4.84%，RBC 2.35×1012/L，血細胞比容23.2%，Hb 69 g/L，平均紅細胞體積78.0 fl，平均血紅蛋白量18.7 pg，平均血紅蛋白濃度293 g/L，PLT153×109/L，TBil 18.9 μmmol/L，DBil 0.44 μmmol/L，Alb 27.7 g/L，ALT 24 U/L，AST 22 U/L，ALP 70 U/L，GGT 24 U/L，肌酐55 μmmol/L，尿素氮4.14 mmol/L，血糖8.11 mmol/L，血TG 0.66 mmol/L，鉀3.36 mmol/L，鈣1.79 mmol/L，CRP 100.4 mg/L，血淀粉酶603 U/L，血脂肪酶833 U/L，凝血酶原時間15.3 s，HBV五項及HCV抗體全陰，糞便潛血陽性，直接涂片鏡檢未見蟲卵。心電圖示竇性心動過速。胸片示雙側肋膈角模糊不清，雙肺野見點片狀高密度影。動脈血氣分析示pH 7.36，PaO247 mmHg，PaCO236 mmHg，SaO282%。診斷為急性胰腺炎(AP)合并1型呼吸衰竭。予高濃度面罩吸氧、補液、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂、應用加貝酯及亞胺培南西司他丁鈉等，同時腹腔動脈留置導管行生長抑素持續(xù)灌注。入院第3天去面罩查動脈血氣分析正常。第4日腹部增強CT示胰腺實質近30%區(qū)域發(fā)生壞死。予腸內營養(yǎng)，胃鏡引導鱷魚鉗將鼻空腸營養(yǎng)管送至十二指腸降段，見多條寄生蟲體(圖1、2)，送檢，為十二指腸鉤蟲(ancylostoma duodenale，AD)。積極救治4周，恢復經(jīng)口飲食后行驅蟲治療并補充鐵劑。2月后Hb升至106 g/L，多次糞便潛血試驗均陰性。隨訪至今2年余，無不適，AP未再復發(fā)。

圖1十二指腸降段成對出現(xiàn)的十二指腸鉤蟲圖2蚯蚓樣蠕動的十二指腸鉤蟲，蟲體旁腸黏膜見小潰瘍

討論十二指腸鉤蟲病(duodenal ancylostomiasis，DA)往往缺乏特異性臨床表現(xiàn)，過去診斷主要依靠糞便直接涂片找蟲卵，雖簡便易行，但漏診率高[1]。胃鏡檢查是診斷鉤蟲病的有效方法之一。鉤蟲常寄生在十二指腸降段乳頭附近，由于其有頻繁更換咬附部位的習性，十二指腸黏膜出現(xiàn)散在或成簇出血點或小潰瘍是其寄生的重要線索，遇此情況應適當注氣，充分展開十二指腸黏膜皺襞，仔細觀察。

臨床工作中大多數(shù)AP患者可通過病史、體格檢查、實驗室和非侵入性常規(guī)影像學檢查等明確病因，但仍有10%～25%的AP患者病因未能明確[2]，歸入特發(fā)性胰腺炎(idiopathic acute pancreatitis，IAP)范疇。盡管IAP病因各異，但復發(fā)機制均與胰液引流不暢有關[3]。本例AP患者在胃鏡引導鼻空腸營養(yǎng)管置入術之前，經(jīng)臨床與影像、生物化學等檢查未能明確AP病因，屬IAP[4]。在放置鼻空腸營養(yǎng)管至十二指腸降段見多條寄生蟲體，結合患者職業(yè)特點、血常規(guī)、貧血表現(xiàn)和蟲體鑒定結果，鉤蟲病診斷明確。經(jīng)過積極救治、驅蟲治療及隨訪，患者無不適，AP未再復發(fā)。推測本例AP患者病因可能為多條AD在蠕動過程中咽管腺分泌多種酶類溶解腸黏膜并借口囊內銳利板齒咬附十二指腸降段腸黏膜，導致局部組織損傷，引起Oddi括約肌功能障礙，造成胰管內持續(xù)高壓，最終致AP發(fā)生。

[1] 黃秀江, 謝玉華, 唐克強. 內鏡診斷十二指腸鉤蟲病31例報告. 中華消化內鏡雜志, 2003,20:44.

[2] Kim HJ, Kim MH, Bae JS, et al. Idiopathic acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol, 2003,37:238-250.

[3] 常虹, 黃永輝, 段麗萍. 復發(fā)性特發(fā)性胰腺炎內鏡治療的臨床分析. 中華胰腺病雜志, 2012,12:83-85.

[4] Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut, 2013,62:102-111.

2013-04-24)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.06.020

233000 蚌埠，安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院消化科(張爽、張旭、侯蘭蘭)；蚌埠醫(yī)學院2011級護理系(胡欣)；安徽省固鎮(zhèn)縣人民醫(yī)院中醫(yī)科(胡明浩)

張爽，Email：bbsyzs@163.com