邱洪清 何斌

·短篇論著·

鼻胃管引流術(shù)對(duì)ERCP所致術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防作用

邱洪清 何斌

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是目前肝膽胰疾病診治最有效的手段，較傳統(tǒng)的手術(shù)探查有不可比擬的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用[1]。但ERCP術(shù)后的感染、急性胰腺炎及高淀粉酶血癥等并發(fā)癥仍然是學(xué)者研究的熱點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，診斷性ERCP的并發(fā)癥發(fā)生率約為3%，治療性ERCP的發(fā)生率則高達(dá)6.3%～11%[2-3]，極大增加了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危及生命[4]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日益成熟，內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)、鼻胃管引流術(shù)對(duì)膽胰疾病的輔助治療及減少術(shù)后的并發(fā)癥具有重要作用[5]，但何者更優(yōu)國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，且未見相關(guān)報(bào)道。本研究旨在比較兩者的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2010年1月至2013年6月在張家港市第一人民醫(yī)院行ERCP或 ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)(EST)的患者150例，其中男性67例，女性83例，年齡23～78歲，平均(57±6)歲。原發(fā)病為膽總管結(jié)石61例，惡性膽管梗阻34例，膽源性胰腺炎26例，膽管炎性狹窄18例，乳頭壺腹癌11例。行EST 27例，術(shù)中胰管顯影術(shù)15例。臨床主要表現(xiàn)為中至重度黃疸、皮膚瘙癢、尿黃、納差、腹痛等。將患者按完全隨機(jī)法分為鼻膽管組(40例)、鼻胃管組(60例)、對(duì)照組(50例)。前兩組在ERCP術(shù)后分別放置鼻膽管、鼻胃管引流，對(duì)照組術(shù)后不放置引流管。3組患者在年齡、性別、原發(fā)病等方面具有可比性。

2．方法：采用Olympus公司TJF-260型電子十二指腸鏡以及ERCP造影管常規(guī)行ERCP。鼻膽引流管為Boston公司生產(chǎn)，規(guī)格為7～10 Fr；鼻胃管為華瑞制藥生產(chǎn)，規(guī)格為CH15。鼻膽管放置方法：注入造影劑明確病變性質(zhì)與部位，插入導(dǎo)絲至引流范圍最理想的膽管，再將鼻膽管循導(dǎo)絲插入到預(yù)定引流部位。對(duì)于十二指腸乳頭開口狹窄者，先行EST，再放置鼻膽管。在X線透視下，保持鼻膽管的位置不變，逐步退出導(dǎo)絲及內(nèi)鏡，將鼻膽管從鼻腔引出后妥善固定，并接負(fù)壓引流袋。鼻胃管放置方法：ERCP后采用鉗夾法將鼻胃管從胃內(nèi)推進(jìn)到十二指腸乳頭周圍，再經(jīng) Oddi′s括約肌插至膽總管內(nèi)接近左、右肝管開口處，最后鼻胃管從鼻腔引出后妥善固定，并接負(fù)壓引流袋。術(shù)后禁食1～2 d，給予抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

3．觀察指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后3、12、24 h抽血檢測(cè)血淀粉酶水平。ERCP 術(shù)后血清淀粉酶值超過(guò)正常值3倍，且無(wú)惡心嘔吐、腹痛等癥狀，判定為高淀粉酶血癥[6]。觀察患者術(shù)后穿孔、出血、膽管感染及急性胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生情況，記錄術(shù)后惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀消失時(shí)間及平均住院天數(shù)。

二、結(jié)果

1．血清淀粉酶活性變化：ERCP術(shù)前3組患者血清淀粉酶水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后鼻膽管組、鼻胃管組血清淀粉酶水平及高淀粉酶血癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。除了ERCP術(shù)后12 h外，鼻胃管組與鼻膽管組血清淀粉酶水平及高淀粉酶血癥發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05，表1)。

2．ERCP術(shù)后并發(fā)癥：鼻膽管組、鼻胃管組術(shù)后急性胰腺炎、膽管感染的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)，而鼻膽管組與鼻胃管組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組出血、穿孔的發(fā)生率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 各組患者ERCP術(shù)前和術(shù)后血清淀粉酶水平及術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生例數(shù)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與鼻膽管組比較，bP<0.05

表2 各組ERCP術(shù)后24 h發(fā)生的并發(fā)癥[例數(shù)(%)]

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

3．臨床癥狀消失時(shí)間：鼻膽管組術(shù)后臨床癥狀消失時(shí)間、住院天數(shù)均顯著短于對(duì)照組，鼻胃管組術(shù)后臨床癥狀消失時(shí)間、住院天數(shù)又顯著短于鼻膽管組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表3)。

討論大量研究證實(shí)，ERCP術(shù)后通過(guò)內(nèi)鏡下建立膽汁體外引流通道，減低膽管壓力，防止膽汁逆流可有效降低ERCP手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]，現(xiàn)已成為急性化膿性膽管炎、梗阻性黃疸等膽胰疾病有效的輔助治療方法[8-9]。近年來(lái)，歐陽(yáng)輝等[10]嘗試使用鼻胃管替代鼻膽管，并取得較好效果。但何種方法效果更佳國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

表3 各組患者臨床癥狀消失時(shí)間

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與鼻膽管組比較，bP<0.05

本研究結(jié)果顯示，ERCP術(shù)后鼻膽管組、鼻胃管組血清淀粉酶水平均顯著低于對(duì)照組，而該兩組間的血淀粉酶水平及高淀粉酶血癥的發(fā)生率無(wú)顯著性差異，說(shuō)明ERCP術(shù)后充分膽胰引流對(duì)于降低膽管壓力，預(yù)防高血清淀粉酶具有重要作用。因此，ERCP術(shù)后引流可作為治療性ERCP時(shí)的常規(guī)性治療手段。

本結(jié)果顯示，ERCP術(shù)后并發(fā)癥主要為出血、穿孔、急性胰腺炎、膽管感染，與劉曉敏等[10]研究結(jié)果一致。鼻膽管組術(shù)后有1例發(fā)生出血，其原因?yàn)镋ST術(shù)后鼻膽管卡于乳頭切開處，因腸道自然蠕動(dòng)，造成鼻膽管與乳頭切開處相互摩擦，從而導(dǎo)致出血。鼻膽管組、鼻胃管組術(shù)后急性胰腺炎、膽管感染的發(fā)生率及臨床癥狀消失時(shí)間、住院天數(shù)均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明鼻胃管和鼻膽管引流均可促進(jìn)臨床癥狀消失，縮短病程，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但鼻胃管組術(shù)后臨床癥狀消失時(shí)間、住院天數(shù)又均顯著短于鼻膽管組，提示鼻胃管引流優(yōu)于鼻膽管引流。這是因ERCP操作中需不斷注氣，尤其是手術(shù)時(shí)間超過(guò)0.5 h者，術(shù)后腹部平片均顯示腸道內(nèi)大量積氣，而行鼻胃管置入操作后患者腹脹等癥狀減輕更加明顯[11]。此外，由于鼻胃管較之鼻膽管更為廉價(jià)，可適當(dāng)降低手術(shù)費(fèi)用，且引流管更易于置入，患者耐受性更好，因此，在保證引流效果的基礎(chǔ)上，鼻胃管引流術(shù)可作為預(yù)防ERCP術(shù)后并發(fā)癥的理想選擇。

[1] 王永恒，張文興，劉歡，等．術(shù)前置鼻膽管在腹腔鏡膽總管探查一期縫合的應(yīng)用研究．中國(guó)普通外科雜志，2009，18:114-117.

[2] Woods KE，Willingham FF．Endoscopic retrograde cholangiopancreatography associated pancreatitis: a 15-year review．World J Gastrointest Endosc，2010，2: 165-178.

[3] Jeurnink SM，Siersema PD，Steyerberg EW，et al．Predictors of complications after endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy: a prognostic model for early discharge．Surg Endosc，2011，25:2892-2900.

[4] 陳圣開，王濟(jì)明，鄭明友．ERCP 后胰腺炎危險(xiǎn)因素分析與預(yù)防．內(nèi)分泌外科雜志，2008，2：312-315.

[5] 李庭贊，陳志坦，朱傳會(huì)，等．鼻膽管引流對(duì)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺損害預(yù)防的臨床觀察．中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6:6678-6681.

[6] 常圓，楊甜，關(guān)景明．ERCP 術(shù)后胰腺炎預(yù)防的研究進(jìn)展．胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，22：302-305.

[7] Omata F，Deshpande G，Tokuda Y，et al．Meta-analysis: somatostatin or its long-acting analogue，octreotide，for prophylaxis against post-ERCP pancreatitis．J Gastroenterol，2010，45: 885-895.

[8] 黃永德，宛新建，孫振興．ENBD預(yù)防治療性ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎．臨床軍醫(yī)雜志，2007，35: 346-348.

[9] 歐陽(yáng)輝，林慶民，方展，等．選擇性一期縫合膽總管加鼻胃管引流在膽總管切開術(shù)中的應(yīng)用觀察．中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007，10：262-263.

[10] 劉曉敏，唐建光，蘇藝群，等．ERCP檢查常見并發(fā)癥處理及預(yù)防措施．世界華人消化雜志，2002，10:1238-1239.

[11] Freeman ML．Pancreatic stents for prevention of post-endoscopic retrograde cholangio-pancreatography pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007, 5:1354-1365.

2013-10-25)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.06.013

215600 江蘇張家港，蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋凼械谝蝗嗣襻t(yī)院消化內(nèi)科

何斌，Email：hb54321@163.com