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        鼻胃管引流術(shù)對ERCP所致術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防作用

        2013-10-19 03:10:35邱洪清何斌
        中華胰腺病雜志 2013年6期
        關(guān)鍵詞:管組鼻胃淀粉酶

        邱洪清 何斌

        ·短篇論著·

        鼻胃管引流術(shù)對ERCP所致術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防作用

        邱洪清 何斌

        內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是目前肝膽胰疾病診治最有效的手段,較傳統(tǒng)的手術(shù)探查有不可比擬的優(yōu)勢,現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用[1]。但ERCP術(shù)后的感染、急性胰腺炎及高淀粉酶血癥等并發(fā)癥仍然是學(xué)者研究的熱點。據(jù)統(tǒng)計,診斷性ERCP的并發(fā)癥發(fā)生率約為3%,治療性ERCP的發(fā)生率則高達(dá)6.3%~11%[2-3],極大增加了患者痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān),甚至危及生命[4]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日益成熟,內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)、鼻胃管引流術(shù)對膽胰疾病的輔助治療及減少術(shù)后的并發(fā)癥具有重要作用[5],但何者更優(yōu)國內(nèi)尚無統(tǒng)一的認(rèn)識,且未見相關(guān)報道。本研究旨在比較兩者的療效及安全性,現(xiàn)報告如下。

        一、資料與方法

        1.一般資料:收集2010年1月至2013年6月在張家港市第一人民醫(yī)院行ERCP或 ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)(EST)的患者150例,其中男性67例,女性83例,年齡23~78歲,平均(57±6)歲。原發(fā)病為膽總管結(jié)石61例,惡性膽管梗阻34例,膽源性胰腺炎26例,膽管炎性狹窄18例,乳頭壺腹癌11例。行EST 27例,術(shù)中胰管顯影術(shù)15例。臨床主要表現(xiàn)為中至重度黃疸、皮膚瘙癢、尿黃、納差、腹痛等。將患者按完全隨機法分為鼻膽管組(40例)、鼻胃管組(60例)、對照組(50例)。前兩組在ERCP術(shù)后分別放置鼻膽管、鼻胃管引流,對照組術(shù)后不放置引流管。3組患者在年齡、性別、原發(fā)病等方面具有可比性。

        2.方法:采用Olympus公司TJF-260型電子十二指腸鏡以及ERCP造影管常規(guī)行ERCP。鼻膽引流管為Boston公司生產(chǎn),規(guī)格為7~10 Fr;鼻胃管為華瑞制藥生產(chǎn),規(guī)格為CH15。鼻膽管放置方法:注入造影劑明確病變性質(zhì)與部位,插入導(dǎo)絲至引流范圍最理想的膽管,再將鼻膽管循導(dǎo)絲插入到預(yù)定引流部位。對于十二指腸乳頭開口狹窄者,先行EST,再放置鼻膽管。在X線透視下,保持鼻膽管的位置不變,逐步退出導(dǎo)絲及內(nèi)鏡,將鼻膽管從鼻腔引出后妥善固定,并接負(fù)壓引流袋。鼻胃管放置方法:ERCP后采用鉗夾法將鼻胃管從胃內(nèi)推進(jìn)到十二指腸乳頭周圍,再經(jīng) Oddi′s括約肌插至膽總管內(nèi)接近左、右肝管開口處,最后鼻胃管從鼻腔引出后妥善固定,并接負(fù)壓引流袋。術(shù)后禁食1~2 d,給予抗感染及營養(yǎng)支持治療。

        3.觀察指標(biāo):術(shù)前及術(shù)后3、12、24 h抽血檢測血淀粉酶水平。ERCP 術(shù)后血清淀粉酶值超過正常值3倍,且無惡心嘔吐、腹痛等癥狀,判定為高淀粉酶血癥[6]。觀察患者術(shù)后穿孔、出血、膽管感染及急性胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生情況,記錄術(shù)后惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀消失時間及平均住院天數(shù)。

        二、結(jié)果

        1.血清淀粉酶活性變化:ERCP術(shù)前3組患者血清淀粉酶水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后鼻膽管組、鼻胃管組血清淀粉酶水平及高淀粉酶血癥發(fā)生率均顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。除了ERCP術(shù)后12 h外,鼻胃管組與鼻膽管組血清淀粉酶水平及高淀粉酶血癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05,表1)。

        2.ERCP術(shù)后并發(fā)癥:鼻膽管組、鼻胃管組術(shù)后急性胰腺炎、膽管感染的發(fā)生率均顯著低于對照組(P值均<0.05),而鼻膽管組與鼻胃管組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。各組出血、穿孔的發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

        表1 各組患者ERCP術(shù)前和術(shù)后血清淀粉酶水平及術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生例數(shù)

        注:與對照組比較,aP<0.05;與鼻膽管組比較,bP<0.05

        表2 各組ERCP術(shù)后24 h發(fā)生的并發(fā)癥[例數(shù)(%)]

        注:與對照組比較,aP<0.05

        3.臨床癥狀消失時間:鼻膽管組術(shù)后臨床癥狀消失時間、住院天數(shù)均顯著短于對照組,鼻胃管組術(shù)后臨床癥狀消失時間、住院天數(shù)又顯著短于鼻膽管組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05,表3)。

        討論大量研究證實,ERCP術(shù)后通過內(nèi)鏡下建立膽汁體外引流通道,減低膽管壓力,防止膽汁逆流可有效降低ERCP手術(shù)風(fēng)險,減少術(shù)后急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥的發(fā)生[6-7],現(xiàn)已成為急性化膿性膽管炎、梗阻性黃疸等膽胰疾病有效的輔助治療方法[8-9]。近年來,歐陽輝等[10]嘗試使用鼻胃管替代鼻膽管,并取得較好效果。但何種方法效果更佳國內(nèi)尚無統(tǒng)一認(rèn)識。

        表3 各組患者臨床癥狀消失時間

        注:與對照組比較,aP<0.05;與鼻膽管組比較,bP<0.05

        本研究結(jié)果顯示,ERCP術(shù)后鼻膽管組、鼻胃管組血清淀粉酶水平均顯著低于對照組,而該兩組間的血淀粉酶水平及高淀粉酶血癥的發(fā)生率無顯著性差異,說明ERCP術(shù)后充分膽胰引流對于降低膽管壓力,預(yù)防高血清淀粉酶具有重要作用。因此,ERCP術(shù)后引流可作為治療性ERCP時的常規(guī)性治療手段。

        本結(jié)果顯示,ERCP術(shù)后并發(fā)癥主要為出血、穿孔、急性胰腺炎、膽管感染,與劉曉敏等[10]研究結(jié)果一致。鼻膽管組術(shù)后有1例發(fā)生出血,其原因為EST術(shù)后鼻膽管卡于乳頭切開處,因腸道自然蠕動,造成鼻膽管與乳頭切開處相互摩擦,從而導(dǎo)致出血。鼻膽管組、鼻胃管組術(shù)后急性胰腺炎、膽管感染的發(fā)生率及臨床癥狀消失時間、住院天數(shù)均顯著低于對照組,說明鼻胃管和鼻膽管引流均可促進(jìn)臨床癥狀消失,縮短病程,減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。但鼻胃管組術(shù)后臨床癥狀消失時間、住院天數(shù)又均顯著短于鼻膽管組,提示鼻胃管引流優(yōu)于鼻膽管引流。這是因ERCP操作中需不斷注氣,尤其是手術(shù)時間超過0.5 h者,術(shù)后腹部平片均顯示腸道內(nèi)大量積氣,而行鼻胃管置入操作后患者腹脹等癥狀減輕更加明顯[11]。此外,由于鼻胃管較之鼻膽管更為廉價,可適當(dāng)降低手術(shù)費用,且引流管更易于置入,患者耐受性更好,因此,在保證引流效果的基礎(chǔ)上,鼻胃管引流術(shù)可作為預(yù)防ERCP術(shù)后并發(fā)癥的理想選擇。

        [1] 王永恒,張文興,劉歡,等.術(shù)前置鼻膽管在腹腔鏡膽總管探查一期縫合的應(yīng)用研究.中國普通外科雜志,2009,18:114-117.

        [2] Woods KE,Willingham FF.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography associated pancreatitis: a 15-year review.World J Gastrointest Endosc,2010,2: 165-178.

        [3] Jeurnink SM,Siersema PD,Steyerberg EW,et al.Predictors of complications after endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy: a prognostic model for early discharge.Surg Endosc,2011,25:2892-2900.

        [4] 陳圣開,王濟明,鄭明友.ERCP 后胰腺炎危險因素分析與預(yù)防.內(nèi)分泌外科雜志,2008,2:312-315.

        [5] 李庭贊,陳志坦,朱傳會,等.鼻膽管引流對內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺損害預(yù)防的臨床觀察.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6:6678-6681.

        [6] 常圓,楊甜,關(guān)景明.ERCP 術(shù)后胰腺炎預(yù)防的研究進(jìn)展.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2013,22:302-305.

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        [8] 黃永德,宛新建,孫振興.ENBD預(yù)防治療性ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎.臨床軍醫(yī)雜志,2007,35: 346-348.

        [9] 歐陽輝,林慶民,方展,等.選擇性一期縫合膽總管加鼻胃管引流在膽總管切開術(shù)中的應(yīng)用觀察.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2007,10:262-263.

        [10] 劉曉敏,唐建光,蘇藝群,等.ERCP檢查常見并發(fā)癥處理及預(yù)防措施.世界華人消化雜志,2002,10:1238-1239.

        [11] Freeman ML.Pancreatic stents for prevention of post-endoscopic retrograde cholangio-pancreatography pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007, 5:1354-1365.

        2013-10-25)

        (本文編輯:屠振興)

        10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.06.013

        215600 江蘇張家港,蘇州大學(xué)附屬張家港市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

        何斌,Email:hb54321@163.com

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