徐美榮 羅 瑛 譚世威 初 紅 盧祖能

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是最常見的周圍神經嵌壓綜合征［1～3］，西方國家的發(fā)病率為329／10萬［1］。我國尚無完整流行病學資料，但手工操作勞動人口仍很多，其中勞動女性占大多數，50歲左右為高發(fā)人群［4，5］。在美國每年約百萬CTS患者需要醫(yī)療照護；由于暫時失去手部正常功能，以致影響生活質量，因此有多達20萬CTS患者接受腕管松懈術，成為手外科最常見的手術［6］。目前我國學者已報告腕管綜合征的多種手術方法的比較［7～9］，手術治療的效果肯定，逐漸被患者接受。

本研究的目的是探討電生理檢測對CTS患者選擇治療方式是否有指導意義，對本院接受手術或未手術CTS患者的臨床、電生理特征及嚴重程度分布情況進行分析比較。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集本院肌電圖室從2008年6月～2011年12月共3.5年期間經臨床和肌電圖診斷的CTS患者的性別、年齡及電生理資料。CTS的臨床納入標準：（1）手或腕疼痛或刺痛感；（2）橈側三個半手指或全手麻木；（3）手部無力；（4）魚際肌萎縮；（5）夜間或清晨麻醒，甩手后麻木可減輕；（6）Tinel征或Phalen征陽性。其中符合第1項或第2項及第3～6項中任一項者則臨床可診斷為CTS［10］。

神經 電 生 理 納 入 標 準［10，11］：（1）腕－拇 短 展 肌DML＞3.54 ms；（2）腕－食指SCV＜45.1 m／s；（3）腕-環(huán)指SCV＜43.5 m／s；（4）正中／尺神經△DSL≥0.4 ms；（5）CMAP波幅＜5.0mV、SNAP波幅＜20.0uV。排除標準為電生理診斷顯示有多發(fā)性神經病或神經根病變。

CTS電生理分級標準為［12］：（1）輕度：遠端感覺或混合潛伏期延長，伴或不伴SNAP波幅低；（2）中度：遠端感覺潛伏期延長 ＋ 遠端運動潛伏期延長；（3）重度：運動、感覺遠端潛伏期延長＋SNAP缺如或CMAP波幅低或缺如，針電極肌電圖：纖顫電位、募集減少、MUP變化。

1.2 電生理檢測

按照美國神經肌肉及電診斷醫(yī)學協(xié)會（AANEM）的實踐參數［13］，對所有研究對象均進行常規(guī)電生理檢測，包括常規(guī)神經傳導檢測（nerve conduction studies，NCS）以及必要的針肌電圖檢測。所有患者的肌電圖均由固定的技師獨自或指導完成。具體檢測方法，以及正常參考值參照本肌電圖室標準［10］。

1.3 記錄的電生理參數

腕-拇短展肌遠端運動潛伏期（distal motor latency，DML）、復合肌肉動作電位（compound muscle action potentials，CMAP）波幅、正中神經感覺電位（sensory nerve action potentials，SNAP）波幅、腕－食指感覺傳導速度（sensory conduction velocity，SCV）、正中／尺神經環(huán)指感覺傳導潛伏期差（⊿DSL）。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 一般情況

2008年6月至2011年12月共327例CTS患者、579只腕，年齡范圍為22～81（歲），平均年齡為（50.1±11.3）（歲）表1。兩組患者中男女比例有顯著差異（χ2＝121.596，P＝0.000）；40～49、50～59歲組共占71.5%，高于其他年齡組（χ2＝62.391，P＝0.000）。其中，接受手術治療者19例（男／女＝4／15）、34只腕（5.87%），未手術者308例（男／女＝42／266）、545只腕（94.12%），經卡方檢驗，接受手術者與未手術者比例有差異（χ2＝510.832，P＝0.000）；兩組年齡范圍分別為38～64、22～81（歲），平均年齡分別為（49.5±7.0）、（50.2±10.6）（歲），其差異不明顯（t＝－0.286，P＝0.775）。

2.2 神經電生理檢測

接受手術治療組與未手術組兩組患者的電生理檢測結果見表2，其電生理各參數的均值經t檢驗，P＞0.05，差異不顯著。CTS的嚴重程度根據電生理特征進行分級見表3，手術治療組與非手術治療組中，輕、中、重度患者比例的差異存在統(tǒng)計學意義（χ2＝6.294，P＝0.043），輕度患者在手術治療的比例明顯低于非手術治療組（χ2＝6.253，P＝0.012）。

表1 CTS患者年齡和性別分布

表2 手術與未手術組正中神經NCS比較

表3 手術與未手術組CTS嚴重程度電生理分級（單位：腕數）

3 討 論

CTS是腕部正中神經嵌壓性周圍神經病，是上肢麻木、疼痛最常見的原因。CTS的治療包括夾板固定、類固醇腕管內注射、口服類固醇類藥物、內窺鏡下腕管松解及常規(guī)手術腕管松解等。

神經電生理診斷方法已經被證明是診斷CTS最有價值的檢查方法。CTS的嚴重程度根據電生理特征可分為輕度、中度、重度三個等級［12］。本研究對CTS患者進行嚴重程度分級，結果為手術治療組與非手術治療組中，輕、中、重度患者比例的差異存在統(tǒng)計學意義，且中、重度患者在手術治療的比例明顯高于非手術治療組。

本組病例中接受手術治療者多為中、重度患者，可說明電生理檢查可以作為治療方式選擇的敏感指征之一。

輕度的CTS患者多考慮保守治療，而中、重度的CTS患者，通過分離腕部橫韌帶以達到緩解正中神經壓力的手術治療則是最好的治療選擇［14，15］。

隨機對照試驗的結果表明，手術組成功率為90%、夾板組75%［16］；手術與多種形式非手術治療兩組的癥狀均改善，但就功能和癥狀而言手術組的轉歸稍好，但這種差異的臨床意義不是那么大［17］；總的說來，在沒有失神經的CTS患者手術治療有其價值［6］。值得注意的是，獲得最嚴格意義上治療成功者不足50%［17，18］。根據此二項隨機試驗的結果，大約60%的非手術者12個月后不需要手術，且癥狀程度評分差異不是太大——因此還是能夠證明最初進行腕部夾板治療有其價值［18］。

通常認為，對于重度CTS患者需行手術治療。在中度CTS患者“手術的療效更優(yōu)”不一定意味著醫(yī)生應該總是在不進行最初的非手術治療就提倡手術。對于癥狀輕或功能輕度受限、無神經功能缺失者，外科醫(yī)生通常不鼓勵手術治療。當癥狀持續(xù)時間短、且診斷不肯定時，先行非手術治療有其優(yōu)勢，這樣可避免手術可能的并發(fā)癥（盡管不常見）?？傊€應進一步研究、考慮所有相關方面，以比較二者總的成本［18］。

然而，須強調的是，非手術治療癥狀改善不滿意者應進行手術治療，使用類固醇注射治療CTS是安全和可短期改善臨床癥狀的［19］，對中、重度CTS患者神經傳導的恢復作用是有限的［20］，但大多數病人最終需要手術治療來長期控制其癥狀。且Hui AC等進行了隨機單盲對照試驗，表明手術腕管松解能更好的緩解癥狀和改善神經電生理指標［21］。但患者自己的選擇也很重要——有些患者可能更愿意早期手術，因為每晚要帶夾板數周時間（有時白天也要帶），而有些患者則寧可只要部分恢復但不愿意接受可能的手術風險［18］。因此，本研究應該考慮綜合考慮臨床癥狀和神經電生理測試的效果，及患者意愿，來選擇治療方式。

本研究中女性患者占絕大多數（85.9%），好發(fā)年齡集中在50歲左右；男女比例為1∶6.11，這與既往許多學者的研究數據基本一致。男女比例差別懸殊，而且大部分為中老年女性，可能與內分泌失調、激素水平下降及老年性退化有關。經常進行手腕重復強有力的活動者，或者手腕放置不當，均易發(fā)生手指肌腱炎與滑膜炎，引起腕管內壓力增加，從而壓迫正中神經，最終形成CTS。因此，應注意手腕部的活動程度，疲勞時適當休息，盡量做到勞逸結合。

據報道，在美國每年約有20%的患者接受了腕管松解術，但我國CTS接受手術治療的患者不是很多。本研究中本省CTS接受手術治療的患者較少，可能與我國社會、文化背景（例如患者多為經濟條件差的勞動女性或不愿接受手術）、醫(yī)療資源、醫(yī)生的認識程度等因素有關。

綜上所述，本國CTS患者以中年女性占絕大多數；本組結果中接受手術治療者與未手術者，輕、中、重度患者比例有差異，輕度患者在手術治療的比例明顯低于非手術治療組，CTS電生理分級程度可指導患者選擇治療方式；本研究的主要局限性在于接受手術治療的病例數較少，而且未完成系統(tǒng)隨訪，數據欠完整。

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