劉 艷 毛善平 陳光希 張兆輝 文 靜 曾 非

作為神經(jīng)內(nèi)科的常見病及多發(fā)病，腦梗死的高殘率不僅給患者帶來生活的不便，對社會和家庭更是帶來沉重的負(fù)擔(dān)。偏癱是腦梗死最常見的后遺癥，發(fā)生率可高達(dá)60%～80%［1］。康復(fù)治療對提高腦梗死患者的生活質(zhì)量有非常重要的影響，病情穩(wěn)定的腦梗死患者應(yīng)盡早行康復(fù)鍛煉，避免更重的肢體功能減退。鏡像神經(jīng)元是指能直接在觀察者大腦中映射出別人的動作、情緒、意圖等的一類具有特殊映射功能神經(jīng)元，它廣泛存在于多個腦區(qū)，并參與動作的理解、模仿、共情、社會認(rèn)知等認(rèn)知活動［2］。作為國外認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)研究的熱點(diǎn)，研究人員發(fā)現(xiàn)鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)在動作識別、理解及其模仿上起著重要作用。運(yùn)用該系統(tǒng)能夠幫助腦卒中患者進(jìn)行動作理解、復(fù)雜動作模仿、治療運(yùn)動功能缺損［3］。本研究根據(jù)鏡像神經(jīng)元理論，對腦梗死患者進(jìn)行上肢關(guān)節(jié)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加以視覺刺激，觀察并評價其康復(fù)治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2010年1月～2012年12月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者98例，所有納入病例均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為腦梗死。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病48 h內(nèi)入院；（2）年齡為40～75歲；（3）首次發(fā)生腦梗死，且一側(cè)肢體功能受損，視力無明顯缺失；（5）神志清楚，無失語、認(rèn)知障礙；（6）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分＞4分，輕癱試驗陽性，肌力1～3級；（7）主動運(yùn)動：患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展＞10°、拇指及至少另外兩個手指掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸展＞10°，且1 min內(nèi)可重復(fù)3次；（8）被動關(guān)節(jié)活動度：患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲和外展＞90°、外旋＞45°，肘關(guān)節(jié)伸展＞30°，前臂旋后和旋前＞45°。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）小腦或腦干損傷；（2）感覺性失語；（3）存在認(rèn)知功能障礙，例如簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評分＜17分；（4）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分＜7分；（5）伴有骨關(guān)節(jié)或肌肉疾病，上肢有嚴(yán)重痙攣或肌肉疼痛；（6）心、肺、肝、腎等重要器官存在嚴(yán)重功能障礙。將其隨機(jī)分為兩組，其中對照組47例，男24例，女23例，平均年齡（55±7.6）歲，神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS評分）為（5.93±0.55）分（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差），刺激組51例，男27例，女24例，平均年齡（57±6.4）歲，神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS評分）為（6.15±0.67）分。兩組患者在年齡、性別、NIHSS評分、治療給予時間等方面無顯著差異（P＞0.05），具有基線可比性。

1.2 治療及康復(fù)

所有納入的患者均給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。對照組在發(fā)病48 h后，由康復(fù)治療師幫助患者活動偏癱肢體的肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)，康復(fù)治療步驟：治療師站在偏癱側(cè)，左手扶住偏癱側(cè)肢體的上肢關(guān)節(jié)，右手托著偏癱側(cè)肢體行被動運(yùn)動，方向包括前、后、左、右、上、下，活動順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，運(yùn)動幅度包括屈、伸、旋，從小到達(dá)，由完全伸直到盡量屈曲，各關(guān)節(jié)各方向被動活動10～12次，每日2～3次，每次被動活動速度應(yīng)緩慢，手法輕柔，循序漸進(jìn)同時配合肌肉按摩。刺激組之前要跟患者或家屬溝通、解釋，讓患者能夠配合做主動運(yùn)動，在幫助患者活動偏癱肢體的上肢關(guān)節(jié)基礎(chǔ)上，治療師給患者示范上肢關(guān)節(jié)活動動作，把手臂及手段日常動作及肢體康復(fù)運(yùn)動做成視頻，并要求患者每天至少3次以上觀看視頻作為視覺刺激，同時要求患者模仿，按照生理活動范圍，鼓勵病人積極活動特別是主動運(yùn)動，例如用力握拳和充分伸展手指、健側(cè)帶動患側(cè)運(yùn)動等。兩組所給予的康復(fù)治療干預(yù)措施均持續(xù)1月。

1.3 療效評價

采用簡易上肢功能評價法（simple test for evaluating hand function，STEF）和Fugl-Meyer上肢運(yùn)動功能評價法測定患者癱瘓側(cè)肢的活動功能及日常生活活動能力。STEF評分是通過手的取物過程，包括手指屈、伸，手抓、握，拇指對掌、捏、夾等各種動作來完成全套檢查測試，全套檢測共分10項活動，每項分?jǐn)?shù)為0～10分，最高為10分。花費(fèi)時間越短，得分越高，每項檢查限定時間為30 s。其評定方法在偏癱上肢的功能評定具有較高效度［4］。Fugl-Meyer上肢運(yùn)動功能評價法是評價肩、肘、腕關(guān)節(jié)的屈肌、伸肌的協(xié)同運(yùn)動，腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有無反射亢進(jìn)等，小關(guān)節(jié)包括手的抓握、手指側(cè)捏、對指捏等運(yùn)動方式，包括協(xié)調(diào)能力和速度的評價，最高分為66分，分值越高，上肢運(yùn)動功能越好。此方法比較準(zhǔn)確的對偏癱肢體功能做出定量評定［5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS11.0版數(shù)據(jù)軟件包，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩個獨(dú)立樣本的t檢驗進(jìn)行兩兩比較，檢驗水準(zhǔn)為α＝0.05，當(dāng)P＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者治療前STEF評分和Fugl-Meyer上肢運(yùn)動功能評分比較均無明顯差異（P＞0.05），而治療后兩組患者的STEF評分和Fugl-Meyer上肢運(yùn)動功能評分均有所提高，并且治療后較治療前有明顯差異（P＜0.05），刺激組治療后較對照組治療后有明顯差異（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后STEF評分及Fugl-Meyer評分比較（分）

3 討 論

肢體癱瘓是腦梗死最常見及最嚴(yán)重的后遺癥，隨著我國人口老齡化日益加劇，在未來，會有更多的人受腦梗死影響導(dǎo)致不同程度的肢體功能障礙?？祻?fù)治療對提高患者生活質(zhì)量尤為重要。早期康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)患者運(yùn)動功能的恢復(fù)和提高生活質(zhì)量。作為一類特殊的神經(jīng)元，鏡像神經(jīng)元不僅在個體執(zhí)行特定動作時產(chǎn)生興奮，當(dāng)個體觀察到其他同類執(zhí)行相同或類似動作時也可以產(chǎn)生類似的興奮［2］。早在20世紀(jì)90年代初，Rizzolatti等在研究猴子運(yùn)動前皮層的單神經(jīng)元放電活動時，發(fā)現(xiàn)工作人員的動作在猴子視野里呈現(xiàn)也可以引發(fā)特定的神經(jīng)元活動。實(shí)驗人員注意到了這個不同尋常的現(xiàn)象，并開展了進(jìn)一步的研究，將這些像鏡子一樣可以映射其他人動作的神經(jīng)元系統(tǒng)命名為鏡像神經(jīng)元（mirror neuron）［6］。鏡像神經(jīng)元是折射自己和他人的相關(guān)動機(jī)、判斷、行為意圖和動作特征的大腦鏡面。隨后Fadiga等通過使用經(jīng)顱磁刺激（TMS）證實(shí)人類存在觀察／執(zhí)行的匹配系統(tǒng)［7］，Rizzolatti和Grafon等通過PET技術(shù)確定了人類大腦中鏡像神經(jīng)元分布的位置［8］。這一系統(tǒng)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)構(gòu)成了認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)最豐富的領(lǐng)域之一［9］。根據(jù)鏡像神經(jīng)元理論，國外學(xué)者 Ertelt等［10］和 Page等［11］通過研究表明鏡像神經(jīng)元理論對卒中后運(yùn)動功能的康復(fù)可能有一定的意義；國內(nèi)也有學(xué)者龔亮等［12］和吳勇［13］等對鏡像神經(jīng)元理論進(jìn)行相關(guān)研究及應(yīng)用，認(rèn)為腦卒中患者通過想象和觀察動作時鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)可以被激活，從而起到恢復(fù)運(yùn)動功能缺損的作用［12，13］。

本研究結(jié)果表明，根據(jù)鏡像神經(jīng)元理論，對腦梗死患者進(jìn)行視覺刺激及上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動康復(fù)治療，更有利于恢復(fù)患者偏癱側(cè)肢體活動功能。腦梗死患者的主要功能障礙是偏癱，偏癱屬于上運(yùn)動神經(jīng)元損傷，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損害，大腦對低級中樞的調(diào)節(jié)失去控制，原始反射釋放，正常運(yùn)動的傳導(dǎo)和執(zhí)行受到干擾。早期康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)肢體血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)側(cè)支循環(huán)或神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系的建立，促進(jìn)大腦半球的功能代償及功能的重組，能有效地預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥及改善全身狀況，提高患者日常生活能力。視覺刺激并鼓勵患者運(yùn)動有利于誘發(fā)來自眼睛等感受器的大量外界信息傳入大腦并且來自大腦的運(yùn)動沖動信息傳出，可能加快大腦側(cè)支循環(huán)建立，促進(jìn)病灶周圍組織修復(fù)，充分發(fā)揮大腦的可塑性，促進(jìn)大腦皮質(zhì)運(yùn)動功能的重組，進(jìn)而恢復(fù)患者偏癱側(cè)肢體的運(yùn)動能力。

但由于目前鏡像神經(jīng)元理論尚缺乏更多的證據(jù)，對其內(nèi)在機(jī)制并不是很清楚。因此，對于腦梗死患者上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動功能，是否真正通過干預(yù)鏡像神經(jīng)系統(tǒng)從而使其肢體功能得到恢復(fù)，而且觀看視頻及示范作為視覺刺激聯(lián)合運(yùn)動療法能否作為康復(fù)治療腦梗死后患者運(yùn)動障礙的新方法，還需要更多的實(shí)驗及臨床實(shí)踐來證明。鏡像神經(jīng)元理論的進(jìn)一步完善，有可能成為腦梗死康復(fù)治療的新思路，讓更多的腦梗死患者受益，提高其生活質(zhì)量。

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