譚英征 姚淑瓊 龍?jiān)畦T 趙 斌 李 丹 傅京力 傅金球

1.湖南省株洲市中心醫(yī)院感染內(nèi)科，湖南株洲 412000；2.湖南省中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，湖南株洲 412012

手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，以柯薩奇病毒A16型和腸道病毒71型（EV71）最常見[1]。該病好發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下兒童發(fā)病率最高，可引起手、足、口腔等部位的皰疹。手足口病為自限性疾病，一般病例預(yù)后良好，但少數(shù)重癥患兒可合并心肌炎、肺水腫、腦炎等并發(fā)癥，病情發(fā)展快，病死率較高[2]。然而手足口病患兒伴心肌受損表現(xiàn)常不典型，臨床診斷中經(jīng)常忽視心肌損害的存在。本文通過檢測(cè)43例重癥手足口病患兒血清心肌酶、肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）及超敏 C－反應(yīng)蛋白（high－sensitivity C－reacive protein，hs－CRP）水平，早期發(fā)現(xiàn)心肌損害，為重癥手足口病的病情判斷、估計(jì)預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年6月株洲市中心醫(yī)院重癥手足口病患兒43例為觀察組，同時(shí)選取普通手足口病患兒56例作為對(duì)照組，所有患兒有發(fā)熱，手、足、口有斑丘疹、皰疹。觀察組患兒男24例，女19例；年齡6個(gè)月～5歲，平均（2.2±1.3）歲；平均體重（4.1±2.1）kg。 對(duì)照組患兒男 30例，女 26 例；年齡 6 個(gè)月～6 歲，平均（2.3±1.2）歲；平均體重（4.2±1.1）kg。重癥病例和普通病例均符合原衛(wèi)生部《手足口病診療指南（2010）》的相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并排除先天性心臟病、肝腎疾病、肌肉疾病，兩組患兒年齡、性別、體重情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患兒于入院后第2天空腹抽取靜脈血，分別檢測(cè)心肌肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同工酶（CK－MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（AST）、心肌 cTnⅠ及 hs－CRP水平；恢復(fù)期再復(fù)查觀察組患兒心肌酶、cTnⅠ及hs－CRP的水平，然后對(duì)觀察組、對(duì)照組的生化指標(biāo)進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 觀察組與對(duì)照組血清心肌酶、cTnⅠ及hs-CRP水平比較（±s）

表1 觀察組與對(duì)照組血清心肌酶、cTnⅠ及hs-CRP水平比較（±s）

注：CK：心肌肌酸激酶；CK－MB：心肌肌酸激酶同工酶；LDH：乳酸脫氫酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；cTnⅠ：心肌肌鈣蛋白Ⅰ；hs－CRP：超敏C－反應(yīng)蛋白

組別 例數(shù) CK（U/L） CK－MB（U/L） LDH（U/L） AST（U/L） cTnⅠ（μg/mL） hs－CRP（mg/L）觀察組對(duì)照組P值43 56 342.6±15.7 213.3±12.8＜0.01 56.1±12.3 26.4±5.3＜0.01 486.3±66.2 350.8±52.2＜0.01 72.5±26.3 52.3±12.4＜0.01 0.84±0.04 0.30±0.07＜0.01 13.5±2.6 5.7±1.5＜0.01

表2 觀察組患兒治療前后心肌酶、肌鈣蛋白I、hs-CRP水平比較（±s）

表2 觀察組患兒治療前后心肌酶、肌鈣蛋白I、hs-CRP水平比較（±s）

注：CK：心肌肌酸激酶；CK－MB：心肌肌酸激酶同工酶；LDH：乳酸脫氫酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；cTnⅠ：心肌肌鈣蛋白Ⅰ；hs－CRP：超敏C－反應(yīng)蛋白

時(shí)間 例數(shù) CK（U/L） CK－MB（U/L） LDH（U/L） AST（U/L） cTnⅠ（ug/mL） hs－CRP（mg/L）治療前治療后P值43 43 342.6±15.7 186.3±15.4＜0.01 56.1±12.3 22.9±6.2＜0.01 486.3±66.2 256.3±25.6＜0.01 72.5±26.3 39.2±10.4＜0.01 0.84±0.04 0.20±0.05＜0.01 13.5±2.6 4.2±2.1＜0.01

2 結(jié)果

2.1 兩組心肌酶、cTnⅠ及hs-CRP比較

觀察組心肌酶、cTnⅠ及hs－CRP高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 觀察組患兒治療前后心肌酶、cTnⅠ、hs-CRP檢測(cè)

觀察組患兒治療后心肌酶、cTnⅠ、hs－CRP水平較治療前明顯下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2，提示積極治療對(duì)改善心肌損傷有重要價(jià)值，應(yīng)積極早期干預(yù)治療。

3 討論

1957年新西蘭首次報(bào)道手足口病，我國于1981年上海首次報(bào)道本病，以后各省份均有本病報(bào)道，近1～2年出現(xiàn)大規(guī)模流行趨勢(shì)，且部分地區(qū)出現(xiàn)死亡病例[4]。手足口病大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)患者重癥患兒病情進(jìn)展快，易導(dǎo)致死亡[5]。少年兒童和成人感染后多不發(fā)病，但能夠傳播病毒。引起手足口病的腸道病毒包括腸道病毒71型（EV71）和A組柯薩奇病毒（CoxA）、?？刹《荆‥cho）的某些血清型。Ev7l感染引起重癥病例的比例較大。傳播途徑主要是呼吸道，也可進(jìn)食被污染的食物經(jīng)口感染。感染病毒經(jīng)1周左右潛伏期在腸壁細(xì)胞中增殖，進(jìn)入血液后在易被壓迫的部位如手、足血液中游離出來，在這些部位的細(xì)胞中增殖并引起病變。本病具有自限性，輕者可自愈，但重者應(yīng)警惕心臟損害，且腸道病毒傳染性強(qiáng)，易引起暴發(fā)或流行。由于HFMD患兒伴心肌受損的表現(xiàn)輕、不典型，臨床診斷中經(jīng)常忽視心肌損害的存在。研究表明，手足口病嚴(yán)重期常合并心肌損害，甚至爆發(fā)性心肌炎，心肌酶明顯升高，與預(yù)后密切相關(guān)[6]。正常血清中心肌酶、cTnⅠ含量極少，當(dāng)心肌細(xì)胞受到損傷時(shí)釋放入血，其含量會(huì)增高。手足口病引起心肌損害的機(jī)制可能為病毒感染直接作用于心肌細(xì)胞，機(jī)體免疫反應(yīng)可加劇心肌的損傷，導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死和炎癥細(xì)胞反應(yīng)。因此，CK、CK－MB心肌細(xì)胞內(nèi)酶釋放入血。目前與心肌損害有關(guān)的心肌酶指標(biāo)主要有CK、CK－MB、LDH、AST[7]，CK－MB是心肌特異性同工酶，在心肌細(xì)胞中含量最高，CK主要存在于骨骼肌和心肌細(xì)胞中，兩者在正常血清中含量都很低，當(dāng)心肌細(xì)胞受損釋放入血，對(duì)判斷心肌損害具有較高的特異性[8]。cTnⅠ僅存于心臟，3%游離于肌漿，在心肌細(xì)胞完整的情況下，cTnⅠ不能透過細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán)，有報(bào)道認(rèn)為cTnⅠ反映心肌細(xì)胞損害的特異性高達(dá)97%～100%當(dāng)病毒損傷心肌時(shí)，游離于肌漿中的cTnI快速釋放入血，血中cTnⅠ于3～5 h升高，24 h達(dá)高峰在血中出現(xiàn)較早，目前已為最早期評(píng)價(jià)心肌損害指標(biāo)之一，且cTnⅠ僅存于心臟，而心臟只有一種cTnⅠ存在，故cTnⅠ是理想的心肌細(xì)胞特異性標(biāo)志物，是目前早期評(píng)價(jià)心肌損害指標(biāo)之一[9]。本研究中，觀察組與對(duì)照組兒童心肌酶、cTnⅠ均升高，提示手足口病患兒均有不同程度的心肌受損，觀察組患兒心肌酶、cTnⅠ明顯高于對(duì)照組患兒，提示手足口病病情越重，心肌損害越明顯。同時(shí)本研究通過檢測(cè)cTnⅠ可早期發(fā)現(xiàn)心肌損害，且早期干預(yù)能有效防止病情進(jìn)一步惡化。本研究對(duì)治療后觀察組患兒心肌酶、cTnⅠ進(jìn)行復(fù)查，心肌酶、cTnⅠ較治療前明顯下降，提示對(duì)重癥手足口病患兒，及時(shí)監(jiān)測(cè)心肌酶早期發(fā)現(xiàn)心肌損害，及時(shí)給予保護(hù)心肌，可促使損傷心肌細(xì)胞迅速恢復(fù)正常，防治嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)預(yù)后起重要作用。

血清中CRP是由肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，有炎癥反應(yīng)時(shí)會(huì)迅速升高，而hs－CRP能非常敏感地檢驗(yàn)出在血液內(nèi)含量很低的CRP。hs－CPR是人體內(nèi)非特異性反應(yīng)最主要 、最敏感的標(biāo)志物之一。其具有穩(wěn)定的化學(xué)結(jié)構(gòu)，半衰期長，血漿濃度高且穩(wěn)定[10]，其介導(dǎo)的補(bǔ)體激活在人類早期動(dòng)脈硬化中具有重要作用.hs－CRP在正常人體含量甚微，其半衰期僅5～7 h，并且不受全血、抗炎藥物和激素因素的影響，能與炎癥同步變化，升高程度與感染程度呈正相關(guān)，但在各種急性炎癥、組織損傷、心肌損傷、手術(shù)創(chuàng)傷、放射性損傷等疾病發(fā)作后數(shù)小時(shí)迅速升高，病變好轉(zhuǎn)時(shí)又迅速降至正常。近年來越來越多的證據(jù)表明hs－CRP其水平的升高與心血管疾病的危險(xiǎn)性呈正相關(guān)[11－14]，當(dāng)患兒的心肌有損傷或炎性反應(yīng)時(shí)，hs－CRP會(huì)增高。本研究中手足口病患兒hs－CRP均升高，重癥手足口病患兒升高更為明顯，提示重癥手足口病患兒心血管事件可能性更大。但hs－CRP是一種敏感而非特異的診斷指標(biāo)，需要聯(lián)合心肌酶、cTnⅠ等指標(biāo)才具有更高的特異性。

綜上所述，通過對(duì)心肌酶、cTnⅠ、hs－CRP聯(lián)合檢測(cè)，能靈敏反映患兒炎性反應(yīng)及心肌損害的程度，對(duì)重癥手足口病患兒病情判斷、早期干預(yù)、估計(jì)預(yù)后有重要意義，從而促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

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