劉玉華 翁慶蓮 黃麗華 樂(lè) 燕 鐘蘇云

1.廣東省東莞市婦幼保健院，廣東東莞 523500；2.廣東省東莞市企石醫(yī)院，廣東東莞 523500

子宮肌瘤是婦科常見(jiàn)病，目前主要采用腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)治療[1]，其手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，保留了生育功能及卵巢功能，但術(shù)后復(fù)發(fā)率很高。子宮肌瘤發(fā)病機(jī)制仍不清楚，但大多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為其發(fā)病與體內(nèi)大量雌激素作用有關(guān)[2]。同時(shí)，雌激素受體和孕激素受體的過(guò)度表達(dá)，增強(qiáng)了雌激素的作用，使子宮肌瘤細(xì)胞活性增強(qiáng)，過(guò)度增生。復(fù)方醋酸棉酚片對(duì)激素受體、激素合成酶活性、子宮內(nèi)膜DNA合成、前列腺素和血栓合成有抑制作用，對(duì)卵巢激素有調(diào)節(jié)作用，對(duì)子宮肌瘤有較好的抑制作用，且費(fèi)用不高，無(wú)明顯副作用，患者容易接受[3]。本研究通過(guò)對(duì)子宮肌瘤患者行腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)后，繼續(xù)口服復(fù)方醋酸棉酚片藥物治療，臨床效果明顯。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年12月來(lái)廣東省東莞市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）就診，有典型痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多、B超報(bào)告疑子宮肌瘤，有生育要求的患者180例，年齡32～50歲，平均（42.3±4.8）歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意，且征得患者及家屬知情同意，簽署知情同意書(shū)。研究對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各90例。對(duì)照組患者年齡33～50 歲，平均（42.2±5.9）歲；子宮肌瘤大小 4.3～8.6 cm，平均（5.2±2.0）cm；肌壁間肌瘤 52 例，漿膜下肌瘤 24 例，黏膜下肌瘤5例，混合型子宮肌瘤9例。觀察組患者年齡32～50歲，平均（43.5±4.7）歲；子宮肌瘤大小 4.5～8.3 cm，平均（5.4±2.5）cm；肌壁間肌瘤 53 例，漿膜下肌瘤 25 例，黏膜下肌瘤4例，混合型子宮肌瘤8例。兩組患者年齡、肌瘤大小和類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組直接行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，不給予口服復(fù)方醋酸棉酚片治療，手術(shù)方法具體如下[4]：選擇月經(jīng)干凈后3～7 d，由副主任以上醫(yī)師執(zhí)行手術(shù)。患者氣管插管行全身麻醉，取膀胱截石位，頭低臀高，常規(guī)消毒鋪巾后，行三孔法腹腔鏡手術(shù)，氣腹壓力控制在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。暴露子宮后，子宮肌層內(nèi)注射縮宮索20 U，在肌瘤突出部位，沿肌瘤長(zhǎng)軸方向用單級(jí)電刀切開(kāi)，鈍性分離子宮肌瘤，后用大抓鉗鉗夾肌瘤，逐漸剝離出，后用1-0可吸收線(xiàn)縫合瘤腔止血，電動(dòng)子宮旋切器取出子宮肌瘤。觀察組腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后3 d，每晚口服復(fù)方醋酸棉酚片20 mg（西安北方制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61022557，20 mg/片），30 d 為 1 個(gè)療程，共 3 個(gè)月。

治療前和治療3個(gè)月后由同一醫(yī)生用同一B超機(jī)經(jīng)陰道測(cè)量子宮及子宮肌瘤的三維徑線(xiàn)。按公式4πabc/3計(jì)算子宮，其中a、b、c分別代表子宮或者肌瘤的三維半徑[5]。所有研究對(duì)象均在月經(jīng)第3～5天檢測(cè)血促卵泡素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、 黃體生成素（1uteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）、孕激素（progestogen，P），定期查血紅蛋白及肝、腎功能。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

痛經(jīng)情況觀察方法：①采用國(guó)際通用的慢性疼痛分級(jí)問(wèn)卷法客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)患者的痛經(jīng)程度：計(jì)算強(qiáng)度（0～100分）、活動(dòng)能力喪失（0～6點(diǎn)），根據(jù)以上2項(xiàng)計(jì)算所得進(jìn)行痛經(jīng)分級(jí)：0級(jí)：疼痛為0分，活動(dòng)能力喪失為0點(diǎn)；1級(jí)：疼痛強(qiáng)度＜50分，活動(dòng)能力喪失＜3點(diǎn)，2級(jí)：疼痛強(qiáng)度≥50分，活動(dòng)能力喪失＜3點(diǎn)；3級(jí)：活動(dòng)能力喪失3～4點(diǎn)，任一級(jí)疼痛強(qiáng)度；4級(jí)：活動(dòng)能力喪失5～6點(diǎn)，任一級(jí)疼痛強(qiáng)度。②痛經(jīng)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：安全緩解：治療后痛經(jīng)完全消失；明顯緩解：治療后痛經(jīng)級(jí)別降低2個(gè)或2個(gè)以上，但未完全消失；部分緩解：治療后痛經(jīng)級(jí)別降低2個(gè)以?xún)?nèi)；無(wú)效：治療后痛經(jīng)級(jí)別無(wú)降低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件包。計(jì)量資料用Homogeneity of variance進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀改善情況比較

治療后6個(gè)月，對(duì)照組90例患者中，50例痛經(jīng)者有38例完全緩解，62例個(gè)月經(jīng)過(guò)多者中43例完全緩解，血紅蛋白水平提高（1.5±0.9）g/L。觀察組90例患者中，62例（68.9%）痛經(jīng)者均完全緩解，59例個(gè)月經(jīng)過(guò)多者中56例（94.9%）完全緩解，血紅蛋白水平提高（2.6±1.2）g/L。

2.2 兩組治療前后子宮體積比較

治療前兩組患者子宮體積分別為（365.7±73.9）cm3和（374.6±66.5）cm3，治療后 1 周分別為（147.9±43.2）cm3和（146.8±40.6）cm3，治療后 3 個(gè)月分別為（150.1±45.4）cm3和（145.7±33.1）cm3，兩組治療前、治療后 1 周和治療后 3 個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后6個(gè)月，觀察組子宮體積 [（139.1±30.2）cm3]明顯小于對(duì)照組 [（186.9±43.8）cm3]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后子宮體積比較（cm3，±s）

表1 兩組治療前后子宮體積比較（cm3，±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后1周 治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月對(duì)照組觀察組90 90 t值 P值365.7±73.9 374.6±66.5 0.619＞0.05 147.9±43.2 146.8±40.6 0.765＞0.05 150.1±45.4 145.7±33.1 0.920＞0.05 186.9±43.8 139.1±30.2 4.121＜0.05

2.3 兩組治療前后性激素水平變化比較

治療前兩組患者FSH、LH、E2、P水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，組內(nèi)比較：對(duì)照組治療后與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后FSH和LH較治療前明顯升高，E2和P水平較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：觀察組治療后FSH和LH較對(duì)照組治療后明顯升高，E2和P水平較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后性激素水平變化比較（±s）

表2 兩組治療前后性激素水平變化比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05；FSH：促卵泡素；LH：黃體生成素；E2：雌二醇；P：孕激素

組別 FSH（IU/L） LH（IU/L）E2（ng/L） P（μg/L）對(duì)照組（n=90）治療前治療后觀察組（n=90）治療前治療后8.9±2.6 9.0±2.7 8.0±1.5 8.3±1.4 45.7±19.4 43.0±17.2 1.4±0.3 1.5±0.2 8.6±2.6 12.8±3.2*#7.9±1.8 14.1±2.9*#46.3±16.5 15.7±10.4*#1.5±0.3 0.4±0.2*#

2.4 兩組治療后復(fù)發(fā)情況比較

治療后3個(gè)月，對(duì)照組復(fù)發(fā)2例（2.2%），觀察組0例（0.0%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療 6個(gè)月和 12個(gè)月后，對(duì)照組復(fù)發(fā)15例（16.7%）和32例（35.6%），觀察組復(fù)發(fā)2例（2.2%）和5例（5.6%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

2.5 不良反應(yīng)

對(duì)照組術(shù)后無(wú)明顯不適，觀察組治療后出現(xiàn)頭暈3例、惡心嘔吐3例、嗜睡3例，停藥后不良反應(yīng)消失。

表3 兩組治療后復(fù)發(fā)情況比較（例）

3 討論

子宮肌瘤，即子宮平滑肌瘤，臨床上根據(jù)生長(zhǎng)位置分為黏膜下、肌壁間及漿膜下子宮肌瘤三類(lèi)，類(lèi)型不同，患者的臨床癥狀亦不相同，如黏膜下子宮肌瘤容易出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多、子宮異常出血等，漿膜下子宮肌瘤容易出現(xiàn)下腹痛，肌壁間子宮肌瘤可出現(xiàn)痛經(jīng)等[6]。子宮肌瘤屬于良性腫瘤，目前常規(guī)選擇手術(shù)治療。但容易復(fù)發(fā)，考慮有幾個(gè)原因：①子宮肌瘤剔除后，患者體內(nèi)雌孕激素仍然處于高水平，對(duì)子宮肌層的持續(xù)刺激，導(dǎo)致產(chǎn)生新的子宮肌瘤；②對(duì)于多發(fā)性子宮肌瘤患者，手術(shù)過(guò)程中僅能剔除掉較大且明顯的子宮肌瘤，極小的子宮肌瘤術(shù)中難以剔除，甚至難以發(fā)現(xiàn)。因此，術(shù)后繼續(xù)藥物治療子宮肌瘤，預(yù)防復(fù)發(fā)有一定的意義。

過(guò)去，子宮肌瘤患者以切除子宮手術(shù)方法為主，且以開(kāi)腹術(shù)為主。但隨著人們生活質(zhì)量的提高以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的患者要求保留生育要求和保留子宮。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)具有恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)，得到越來(lái)越多的患者的支持，但缺點(diǎn)是視野不夠開(kāi)闊，操作難度大，對(duì)于較小的子宮肌瘤容易漏掉[7]。

棉酚是從棉葵科植物陸地棉的根、莖和種子中提取的多酚化合物。復(fù)方醋酸棉酚片是在醋酸棉酚中加入了氯化鉀，以及維生素B1、B6等成分的復(fù)方制劑，可以減輕口服棉酚導(dǎo)致的低血鉀[8]。嚴(yán)倩等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)75例子宮肌瘤患者給予復(fù)方醋酸棉酚片治療后，臨床癥狀明顯緩解，其中月經(jīng)過(guò)多的患者中88.9%月經(jīng)量明顯減少，痛經(jīng)患者中86.7%得到明顯改善。本研究觀察組90例患者中，痛經(jīng)者68.9%均完全緩解，月經(jīng)過(guò)多者中94.9%均完全緩解，血紅蛋白水平明顯提高，與上述研究相似。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后1周和3個(gè)月，對(duì)照組體積與觀察組相似，但治療后 6個(gè)月，觀察組體積[（139.1±30.2）cm3]明顯小于對(duì)照組[（186.9±43.8）cm3]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。程莉等[10]研究發(fā)現(xiàn)，給予患者醋酸棉酚治療3個(gè)月，子宮肌瘤患者子宮體積縮小58.55%，肌瘤體積縮小52.2%。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組醋酸棉酚治療后6個(gè)月，F(xiàn)SH和LH明顯升高，E2和P水平明顯降低，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上研究表明，醋酸棉酚抑制了卵巢功能，使血液循環(huán)中雌孕激素水平明顯下降，阻滯了ER、PR的效應(yīng)，因此子宮及子宮肌瘤明顯縮小。同時(shí)由于雌孕激素的下降，解除了雌孕激素對(duì)下丘腦-垂體軸的抑制，反饋性導(dǎo)致患者體內(nèi)FSH和LH水平升高[11]。

本研究治療6個(gè)月和12個(gè)月后，對(duì)照組復(fù)發(fā)15例（16.7%）和 32例（35.6%），觀察組復(fù)發(fā) 2例（2.2%）和 5例（5.6%），觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。且觀察組不良反應(yīng)少，其中頭暈3例、惡心嘔吐3例、嗜睡3例，停藥后不良反應(yīng)消失。表明，復(fù)方醋酸棉酚片可以有效預(yù)防子宮肌瘤的復(fù)發(fā)，且對(duì)患者無(wú)明顯不良反應(yīng)，安全性好。

總之，子宮肌瘤患者腹腔鏡子宮肌瘤剔除后，給予復(fù)方醋酸棉酚片治療，可有效減輕患者臨床癥狀，減少子宮肌瘤復(fù)發(fā)，安全性好。

[1]文靜，唐超群.腹腔鏡與經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（24）：149-151.

[2]卿小鳳.米非司酮治療于官肌瘤的臨床研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（12）：41-42.

[3]王世風(fēng).復(fù)方醋酸棉酚片配伍桂枝茯苓膠囊治療子宮肌瘤的療效觀察[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2007，14（10）：1597-1598.

[4]成秀武，雷從容.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的臨床比較[J].貴州醫(yī)藥，2011，35（5）：438-439.

[5]楊偉紅，程忠平，戴虹，等.腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合優(yōu)勢(shì)肌瘤剔除治療多發(fā)性子宮肌瘤98例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9（10）：884-887.

[6]王三鋒，黃小敏，強(qiáng)榮，等.經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)臨床效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（22）：21-23.

[7]李孟慧，冷金花，史精華，等.腹腔鏡與開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤殘留、復(fù)發(fā)及妊娠結(jié)局的比較[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（9）：669-673.

[8]王發(fā)，郭歡迎，唐娜，等.HPLC法測(cè)定復(fù)方醋酸棉酚片中維生素B1和 B6 的含量[J].安徽醫(yī)藥，2013，17（4）：565-566.

[9]嚴(yán)倩，陳寶煥，曲延娥.復(fù)方醋酸棉酚片治療子宮肌瘤近期療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2008，6（1）：122-124.

[10]程莉，鐘玲.方醋酸棉酚片治療子宮肌瘤83例臨床療效觀察[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6（23）：2001-2003.

[11]周秀春.復(fù)方醋酸棉酚片配伍米非司酮治療子宮肌瘤愿園例近期臨床療效分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（8）：162-163.