褚志平 劉雅雯 梁升連 應小燕▲

1.南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦產科，江蘇南京 210003；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院婦產科，江蘇揚州 225001

產后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，多年來一直是我國孕產婦死亡的首要原因。降低產后出血發(fā)生率，保障孕產婦健康仍是產科面臨的主要問題。本文對江蘇省5家醫(yī)院1999～2008年發(fā)生產后出血的1707份病例資料進行回顧性統(tǒng)計和研究，了解其產前、產時及產后相關因素，分析導致產后出血的高危因素及主要出血原因，以便做好早期預防、早期預測及處理，降低產后出血發(fā)生率及圍生期母嬰病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

匯總1999～2008年江蘇省5家醫(yī)院（南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、常州市婦幼保健院、蘇北人民醫(yī)院、高郵人民醫(yī)院、南通市狼山鎮(zhèn)醫(yī)院）產科產后出血患者的臨床資料，共1707例。對產婦的一般情況（如年齡、孕產次、既往病史、子宮手術史）、此次妊娠情況（如宮高腹圍、羊水情況、胎盤位置、妊娠合并癥及并發(fā)癥）、分娩情況（如分娩方式、產程進展、新生兒體重、產時情況、發(fā)生產后出血的時間、出血量及原因）進行回顧性統(tǒng)計與分析。

1.2 產后出血的診斷標準

產后出血的診斷標準[1]：①產后24 h出血量≥500 mL；②產后2 h出血量≥400 mL。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用u檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 產后出血的高危因素分析

在發(fā)生產后出血的1707例孕婦中，不同高危因素的病例數及所占比例如表1所示。其中931例有流產史孕婦中，發(fā)生前置胎盤的有235例（25.2%），776例無流產史孕婦中，發(fā)生前置胎盤70例（9.0%），二者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。

表1 1707例產后出血產前高危因素*

2.2 有高危因素者及無高危因素者出血量比較

1707例孕婦中無上述高危因素者[146（8.6%）]與存在一種或一種以上高危因素者[1561（91.4%）]產后平均出血量比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 有高危因素者及無高危因素者出血量比較（mL，±s）

表2 有高危因素者及無高危因素者出血量比較（mL，±s）

注：與無高危因素者比較，▲P＜0.01

類型 例數 產后出血量無高危因素者有高危因素者146 1561 571.0±225.7 782.3±283.3▲

2.3 不同分娩方式與產后出血量

在1707例產后出血病例中，剖宮產[1098（64.3%）]和陰道分娩[609（35.7%）]產婦平均出血量比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 1707例產后出血不同分娩方式的產后出血量（mL，±s）

表3 1707例產后出血不同分娩方式的產后出血量（mL，±s）

注：與剖宮產比較，▲P＜0.01

分娩方式 例數 出血量剖宮產陰道分娩1098 609 836.2±263.2 634.1±277.1▲

2.4 產后出血原因及所占比例

1707例產后出血原因依次為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷、凝血功能障礙，具體病例數及所占比例見表4。

表4 1707例產后出血原因分析*

2.5 不同出血原因導致的產后出血量及出血時間

1707例產后出血病例中，1468例（86.0%）產后出血發(fā)生在產后 2 h內，239例（14.0%）發(fā)生在產后＞2～24 h；1507例（88.3%）失血量≤1000 mL，143 例（8.4%）失血量＞1000～2000 mL，57例（3.3%）失血量為2000 mL以上。

1707例產后出血病例中，1618例是僅由一種原因導致的產后出血。不同出血原因導致的產后出血時間及出血量：見表5、6。宮縮乏力是產后出血的主要原因，宮縮乏力導致的產后出血量與軟產道損傷導致的產后出血量組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.831）；胎盤因素與凝血功能障礙所致出血量差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 1618例不同出血原因導致的產后出血發(fā)生時間

表6 1618例不同出血原因導致的產后出血量

3 討論

3.1 產前高危因素與產后出血的關系

產后出血的高危因素是多樣的，如表1所示，按所占比例從高到低排序依次是：流產史、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病、巨大兒、年齡≥35歲、胎盤粘連、植入、多胎妊娠、產程延長或停滯、子宮手術史、胎盤早剝、羊水過多、子宮畸形、妊娠合并子宮肌瘤。

在1707例產后出血中，931例患者（55.1%）有流產史，在高危因素中位居首位，且流產≥2次者364例，流產婦女中重復流產率39.1%。多項研究表明，流產可以損傷子宮內膜甚至子宮肌層，再次妊娠時可引起前置胎盤、胎盤粘連、植入及子宮收縮乏力等問題。在931例有流產史孕婦中，發(fā)生前置胎盤的有235例（25.2%），明顯高于無流產史孕婦中發(fā)生前置胎盤的比例（9.0%），故需引起社會的廣泛關注和重視。

胎盤異常是居于第二位的產后出血高危因素，其中前置胎盤者 305例（17.9%），胎盤粘連、者 150例（8.8%），胎盤早剝者58例（3.4%），這可能與人流等宮腔操作及剖宮產增多有關，胎盤異常者多有第三產程延長，影響子宮收縮，附著的胎盤不能及時完全剝離，也不足以使胎盤剝離面開放的血竇閉合，易致產后出血且難以控制。

1707例產后出血中，271例（15.9%）有妊娠期高血壓疾病。妊娠期高血壓疾病子宮肌纖維水腫、瘀血而影響子宮收縮，且在產前多用硫酸鎂解痙，這也會影響子宮平滑肌的收縮。另外妊娠期高血壓疾病易導致胎盤早剝，若胎盤隱性剝離，血液不能外流而形成胎盤后血腫，隨著壓力的增大，血液可以浸潤子宮肌層，使肌層纖維分離斷裂，收縮力減弱。嚴重的胎盤早剝，剝離處的壞死胎盤絨毛和蛻膜組織釋放大量組織凝血活酶，進入母體循環(huán)激活凝血系統(tǒng)，導致彌散性血管內凝血（DIC）。

巨大兒（239 例，14.0%）、多胎妊娠（138 例，8.1%）、羊水過多（27例，1.6%）使得子宮肌纖維過度伸展，收縮及縮復作用下降，妊娠合并癥增多，軟產道損傷、剖宮產發(fā)生率增加，產后出血的發(fā)生亦相應增加。產程延長（94例，5.5%）時，產婦體力消耗過多，易導致繼發(fā)性宮縮乏力；子宮手術史（60例，3.5%）則損傷了子宮肌纖維，收縮力下降，另外疤痕處結締組織增生，彈性降低，增加了再次妊娠子宮破裂機率；妊娠合并子宮肌瘤（12例，0.7%）、子宮畸形（18例，1.1%）等子宮病變，可影響子宮肌收縮力而導致宮縮乏力性產后出血。

值得注意的是，1707例孕婦中存在一種或以上高危因素者有 1561 例（91.4%），其平均出血量為（782.3±283.3）mL，明顯高于無上述高危因素者[（571.0±225.7）mL]的平均出血量（表2）。故需高度重視產前高危因素，加強計劃生育管理和服務，減少人工流產率。嚴格掌握促排卵及輔助生殖技術的指征，減少醫(yī)源性多胎妊娠的發(fā)生。同時加強孕期保健及產前檢查，及時發(fā)現并積極治療妊娠合并癥、并發(fā)癥，指導孕婦合理膳食、進行相關宣教。產科工作人員應提高產科診療水平，加強產時及產后監(jiān)護，減少剖腹產率，降低母嬰并發(fā)癥。

3.2 不同分娩方式與產后出血

1707例產后出血病例中，剖宮產1098例（64.3%），平均出血量為（836.2±263.2）mL，明顯多于陰道分娩者609例（35.7%），平均出血量為（634.1±277.1）mL，這可能與多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、巨大兒等存在產后出血高危因素孕產婦多行剖宮產有關，與手術損傷、縫合不當、感染亦有關。剖宮產在解決難產及妊娠合并癥等方面，確實有其不可替代的優(yōu)點，但并非無痛無風險，其并發(fā)癥、后遺癥是不容忽視的。

所調查的醫(yī)院多有剖宮產率增高的趨勢，剖宮產指征控制不嚴，無醫(yī)學指征的剖宮產增多，而對于瘢痕子宮分娩，多采用一次剖宮產、次次剖宮產。張小勤[2]報道剖宮產后陰道試產成功率為69.9%，單純剖宮產史不應作為再次分娩的手術指征。Gielchinsky等[3]報道有剖宮產史者發(fā)生胎盤植入的風險是無剖宮產史的33倍。Magann等[4]認為剖宮產本身即是產后出血的高危因素。美國ALSO課程大綱中指出[5]，陰道分娩平均出血量在500 mL，而剖宮產則在1000 mL。產科醫(yī)師，尤其是年輕醫(yī)師應當提高陰道分娩的處理能力，盡量使剖宮產率保持在15%以下。

3.3 產后出血的原因分析

1707例產后出血的主要原因如表4所示，依次為子宮收縮乏力 1375例（80.6%）、胎盤因素 346例（20.3%）、軟產道損傷50例（2.9%）、凝血功能障礙21例（1.2%）。1468例（86.0%）產后出血發(fā)生在產后2 h內，239例（14.0%）發(fā)生在產后2～24 h。故需加強產后2 h的觀察和處理，減少產后出血發(fā)生率，保障母嬰健康。

宮縮乏力是產后出血最主要的原因，這與文獻報道一致[6-9]。1294例宮縮乏力導致的產后出血中，平均出血量（693.9±278.5）mL，較凝血功能障礙及胎盤因素導致的產后出血量少，這可能與產后護理及子宮收縮劑的應用有很大的關系。對于宮縮乏力性產后出血，需明確并積極治療原發(fā)病、及時、正確按摩子宮、使用宮縮劑，必要時予宮腔填塞紗條、B-lynch縫合[10-11]等，減少與控制產后出血。Dildy報道[12]欣母沛治療產后出血有效率為94.9%，宜早期應用。

284例胎盤因素導致的產后出血中平均出血量（938.8±262.9）mL，僅次于凝血功能障礙導致的產后出血，這可能與胎盤植入、前置胎盤、胎盤早剝等病理情況下，子宮無法正常收縮，胎盤附著處血竇開放，難以改善有關。術前應充分了解胎盤位置，做好備血及其他搶救工作，及時果斷采取必要的治療措施。

軟產道損傷多與催產素的應用、宮頸手術史及陰道助產有關。嚴重的軟產道裂傷可以延及陰道穹窿、子宮下段，甚至臨近的組織。接產者應正確處理產程，及時發(fā)現宮頸、陰道、會陰裂傷及血腫，按解剖層次縫合，徹底止血。26例軟產道損傷導致的產后出血平均出血量[（673.8±217.0）mL]，雖少于凝血功能障礙及胎盤因素導致的產后出血量，但與宮縮乏力性產后出血量無明顯差別，應引起產科醫(yī)師的重視。14例凝血功能障礙導致的產后出血中，平均出血量[（1494.6±385.9）mL]明顯高于其他 3 組，凝血功能障礙可以引起子宮胎盤剝離面血竇及手術切口大量出血，而進一步加重凝血因子及血小板的消耗，所致的產后出血常常難以控制。應積極治療原發(fā)病，盡早開放靜脈通道，充足調配血源，盡快輸新鮮全血，補充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復合物、凝血因子等。若并發(fā)DIC應盡快按DIC處理，爭取搶救時機。

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