朱省戒 王明榮

1.浙江省金華市中心醫(yī)院放療科，浙江金華 321000；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院放射科，北京 100032

放療是食管癌術(shù)后主要的治療手段，經(jīng)常用于食管癌的放療方法有3種，主要包括常規(guī)放療（CRT）、調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）和三維適形放療（3D－CRT），常規(guī)放療不能將放療靶區(qū)和周圍正常組織嚴(yán)格區(qū)分，放療過(guò)程可能會(huì)損傷到肺、心臟等器官，限制了腫瘤靶位的照射劑量，進(jìn)而影響放療的效果[1]。近些年IMRT和3D－CRT廣泛的應(yīng)用于腫瘤治療中，可以給予靶區(qū)精確的劑量，而且能保護(hù)正常組織不受損害。本研究對(duì)不同方式放療的食管癌患者的并發(fā)癥進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇浙江省金華市中心醫(yī)院2010年3月～2012年10月收治的食管癌患者71例，所有患者均有影像學(xué)診斷依據(jù)，并經(jīng)過(guò)食管鏡檢查，組織病理學(xué)證實(shí)為鱗癌。其中男45例（64.28%），女 25例（35.71%），年齡 46～72歲，平均（60.2±6.1）歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為3組，分別接受 CRT（CRT 組，n=24）、IMRT（IMRT 組，n=23）、3D－CRT 治療（3D－CRT 組，n=24），各組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)組織病理學(xué)診斷為食管鱗狀細(xì)胞癌；②無(wú)心、肺等臟器的合并癥；③年齡＜80歲，卡洛夫斯基功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）＞70分；④患者未接受過(guò)放射治療；⑤知情同意，接受隨訪。

1.3 治療方法

所有患者的治療方法均為根治性療法，能夠順利實(shí)施放療計(jì)劃，通過(guò)西門子10 mV的電子直線加速器對(duì)所有患者進(jìn)行治療[2]。

1.3.1 CRT照射 根據(jù)Topslane治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS），重建腫瘤三維輪廓，計(jì)劃常規(guī)照射的范圍，胸中段一般在X軸取5～6 cm，Y軸在病變部位，大于上界3 cm，低于下界4 cm，寬11～17 cm，照射視野中心為病變管腔中心。避免照射脊髓，2 Gy/d，5 次/周，劑量為 60 Gy[3]。

1.3.2 3 D-CRT照射 采用一前兩后三個(gè)野面進(jìn)行照射，后野角度調(diào)整避開(kāi)脊髓，射野中心定在計(jì)劃靶區(qū)的幾何中心，根據(jù)腫瘤靶區(qū)計(jì)算劑量，盡量不用或少用楔形板，按照PTV－CTV–GTV 分段縮野推量，總量 60 Gy，2 Gy/d，5 次/周。24例患者均行后半程縮野照射[4]。

1.3.3 IMRT治療計(jì)劃 根據(jù)Topslane治療計(jì)劃計(jì)算照射劑量，沿著照射路徑對(duì)修正不均勻組織，人工設(shè)置照射野。對(duì)每個(gè)患者采用個(gè)性化的IMRT計(jì)劃，分別使用5個(gè)共面非對(duì)穿的調(diào)強(qiáng)照射野等中心照射。所有計(jì)劃符合劑量標(biāo)注。過(guò)程簡(jiǎn)述：確定分割次數(shù)及各種靶區(qū)參數(shù)；計(jì)算劑量，優(yōu)化步驟，對(duì)最后的照射方案進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)[5]。

1.4 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo)

放療期間非靶區(qū)接受的放射線的量，主要是臨近的脊髓，心臟和肺組織；放療期間出現(xiàn)的正常組織急性反應(yīng)的發(fā)生情況，如放射性食管炎、放射性肺炎、放射性氣管炎，以及白細(xì)胞的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組肺、心臟、脊髓放射線受量比較

3D－CRT組患者肺、心臟和脊髓接受的放射線的劑量明顯低于CRT組和IMRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三種不同的放療方式肺臟、心臟、脊髓放射線受量比較（Gy，±s）

表1 三種不同的放療方式肺臟、心臟、脊髓放射線受量比較（Gy，±s）

注：與 CRT組比較，*P ＜ 0.05；與 IMRT 組比較，#P ＜ 0.05；CRT：常規(guī)放療；IMRT：調(diào)強(qiáng)放療；3D－CRT：三維適形放療

組別 例數(shù) 肺 心臟 脊髓CRT組IMRT組3D－CRT 組24 23 24 38.02±11.22 33.98±11.43 27.45±10.01*#25.65±4.89 20.98±10.01 15.89±11.12*#28.58±3.72 29.89±3.04 20.37±3.01*#

2.2 三組放射性損傷情況比較

IMRT組和3D－CRT組放射性食管炎的發(fā)生率明顯高于CRT組（P＜0.05），放射性肺炎和放射性氣管炎的發(fā)生率明顯低于CRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組放射性損傷情況比較[n（%）]

2.3 三組白細(xì)胞變化情況比較

IMRT組和3D－CRT組患者白細(xì)胞減少發(fā)生率低于CRT組，而白細(xì)胞未減少的概率高于CRT組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 三組白細(xì)胞變化情況比較[n（%）]

3 討論

食管癌是一種發(fā)病率和病死率很高的惡性腫瘤，每年因食管癌死亡約15萬(wàn)人，占惡性腫瘤的四分之一。放射是治療食管癌有效方法。放射治療指的是避開(kāi)周圍正常組織給予腫瘤區(qū)域準(zhǔn)確均勻的照射劑量。大部分食管癌患者就診時(shí)已經(jīng)是中晚期，不能實(shí)行根治手術(shù)，臨床病理證實(shí)90%以上的食管癌為鱗癌，對(duì)放射線較敏感，因此放療是治療食管癌安全有效的方法。有調(diào)查顯示食管癌患者放療后的5年生存率低于10%，多年來(lái)常規(guī)放療方法治療食管癌療效沒(méi)有明顯提高，主要原因：①就診時(shí)間晚，開(kāi)始放療已是晚期；②腫瘤體積大，照射劑量不夠；③放療計(jì)劃不理想。如果增加照射劑量，必須擴(kuò)大照射視野，造成臨近組織損傷[6]。

本組病例顯示，CRT與精確放療對(duì)組織的急性放射性損傷有明顯差別。3D－CRT組與CRT組相比肺、心臟、骨髓接受的放射線的劑量明顯降低（P＜0.05），3D－CRT組與IMRT組相比，3DC－CRT組肺、心臟和肺接受的放射線的量明顯降低（P＜0.05）。3D－CRT組及IMRT組的放射性食管炎發(fā)生率高于常規(guī)放療組，可能與不同的照射方法在食管的照射體積與劑量不同有關(guān)，3D－CRT和IMRT照射劑量精準(zhǔn)，加大了腫瘤區(qū)的局部照射，因此食管局部炎癥反應(yīng)比較嚴(yán)重，臨近正常組織接受的照射劑量顯著減低，能保護(hù)正常組織不受損傷。常規(guī)放療組的放射性食管炎發(fā)生率比較低，局部劑量分布不均勻，分布彌散，容易損傷周圍組織。治療過(guò)程中，囑患者進(jìn)流食或半流食，遵醫(yī)囑服用黏膜保護(hù)劑，降低放射性食管炎的發(fā)生，如果發(fā)生了放射性食管炎，可以給消炎止痛的藥物，減少患者的痛苦，增加耐受性[7]。

食管癌放療過(guò)程會(huì)造成放射性肺炎及氣管炎。本研究結(jié)果顯示，IMRT組和3D－CRT組肺炎和氣管炎的發(fā)生率低于CRT組。主要是因?yàn)?D－CRT和IMRT技術(shù)能準(zhǔn)確區(qū)分高劑量區(qū)與靶區(qū)，減少鄰近組織照射劑量，有效保護(hù)周圍正常組織器官[8]。對(duì)于靶區(qū)照射劑量，三組均能達(dá)到90%以上，無(wú)明顯差別，但是3D－CRT和IMRT放療的心臟、肺、脊髓的受線量明顯低于常規(guī)放療，3D－CRT和IMRT治療能減少肺、心臟、脊髓等正常組織的并發(fā)癥。

放射性氣管炎是指給予30～40 Gy照射時(shí)出現(xiàn)的咳嗽、血痰、胸悶、氣喘等，病理改變是血管滲透性增加，氣管上皮細(xì)胞腫脹，脫屑。主要給予激素、支氣管擴(kuò)張劑和抗生素緩解癥狀，為了減少全身用藥的影響，通過(guò)霧化[4]的方式直接將氟美松作用于氣管上皮組織，抑制炎癥，減輕局部水腫；霧化吸入慶大霉素預(yù)防細(xì)菌感染，霧化蛋白酶清潔創(chuàng)傷，排除壞死組織，明顯降低癥狀[9]。

放射性肺炎是食管癌常規(guī)放療的并發(fā)癥，一般放療開(kāi)始后的1～3個(gè)月就開(kāi)始出現(xiàn)臨床癥狀。早期表現(xiàn)為低熱、干咳、胸悶，感染期有高熱、氣急、胸痛。出現(xiàn)肺實(shí)變時(shí)，可有啰音，部分表現(xiàn)為胸膜摩擦音和胸水，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性呼吸窘迫。主要措施為：①心理疏導(dǎo)，在精神上鼓勵(lì)患者，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。②保持呼吸道通暢，密切觀察患者的呼吸狀態(tài)，進(jìn)行血氧飽和度的檢測(cè)，適當(dāng)吸氧。痰多不易咳，行霧化吸入，痰中帶血者，服用止血藥。③減少感染，減少探視次數(shù)，保持室內(nèi)空氣流通，清潔。④生活護(hù)理囑患者臥床休息，禁食辛辣刺激食物，以高蛋白、低脂、易消化的清淡食物為主。⑤縮唇式呼吸方法鍛煉，即用鼻吸氣，用口呼氣，鍛煉數(shù)次，改善通氣?？梢赃m當(dāng)給藥，利用中醫(yī)的方法也可以進(jìn)行調(diào)理。

放療方式對(duì)骨髓也有影響，數(shù)據(jù)顯示，IMRT和3DCRT放射治療對(duì)骨髓的損傷明顯要小于CRT照射。放療引起骨髓抑制主要表現(xiàn)為全身乏力、感染，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞和血小板減少，放療患者每周做1次血常規(guī)檢查很必要，如果白細(xì)胞減少至3×109/L時(shí)，就要考慮停止放療，或者使用升白藥物進(jìn)行處理。觀察患者牙齦、鼻、尿和便出血情況。囑咐患者注意安全，減少運(yùn)動(dòng)，避免碰傷，適當(dāng)使用抗生素，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。放療結(jié)束后不要立即進(jìn)行其他的治療，使血細(xì)胞進(jìn)行恢復(fù)[10－13]。

綜上所述，3種治療計(jì)劃均能滿足靶區(qū)劑量要求，但是3D－CRT或IMRT方案治療食管癌是種更合理、可靠、有效的照射方法。它與傳統(tǒng)照射方法相比，能更有效殺死腫瘤細(xì)胞，更好保護(hù)正常組織，減少并發(fā)癥，適合廣泛推廣。

[1]劉文其，康敏，袁堃.食管癌放射治療85例[J].世界華人消化雜志，2011，19（26）：2772－2776.

[2]Muijs CT，Schreurs LM，Busz DM，et al.Consequences of additionaluse of PET information for target volume delineation and radiothera－py dose distribution for esophageal cancer [J].Radiotherapy and Oncology，2009，22（13）：14－19.

[3]鄧春漣.三種放療方法對(duì)食管癌患者靶區(qū)及相關(guān)器官的放射線受量比較[J].山東醫(yī)藥，2011，51（14）：87－88.

[4]魏潔，王軍，呂星旺，等.80歲以上老年人食管癌放射治療臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（10）：1536－1537.

[5]張忠新，王傳亭，孫紅，等.平消膠囊對(duì)放射性肺炎的防治[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19（5）：916－918.

[6]Button MR，Morgan CA，Croydon ES，et al.Study to determine adequate margins in radiotherapy planning for esophageal carcinoma by detailing patterns of recurrence after definitive chemoradiotherapy[J].International Journal of Radiation Oncology Biology Physics，2009，10（21）：290－291.

[7]孫堯，劉希軍，于甬華.食管癌精確放療的研究進(jìn)展[J].中華腫瘤防治雜志，2012，9（2）：99－100.

[8]Wolff D，Stieler F，Welzel G，et al.Volumetric modulated arc therapy（VMAT）vs.serial tomotherapy，step－and－shoot IMRT and 3D－conformal RT for treatment of prostate cancer [J].Radiother Oncol，2009，93（2）：226－233.

[9]張富利，王雅棣.食管癌放射治療技術(shù)的進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2012，2（29）：44－46.

[10]劉大治，王憲東，馮芳.預(yù)防性支架置入配合三維適形放療治療晚期食管癌效果評(píng)價(jià)[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2011，23（6）：26－28.

[11]郭金濤，蔡晶.紫杉醇脂質(zhì)體加順鉑聯(lián)合放化療治療中晚期食管癌的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥，2011，6（3）：307－308.

[12]朱琪偉，黃燦紅，萬(wàn)志龍，等.奈達(dá)鉑同步放化療治療老年食管癌的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥，2013，8（5）：643－645.

[13]米登海，任維維，田金徽，等.甘氨雙唑鈉對(duì)食管癌放射治療增敏作用的 Meta 分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，9（12）：234－235.