魏 偉 趙天云

廣東省梅州市人民醫(yī)院麻醉科，廣東梅州 514031

隨著人們生活水平的日益提高，產婦在分娩過程中的劇烈疼痛開始受到人們的重視，對無痛分娩的要求越來越高，然而目前的分娩鎮(zhèn)痛介入時機大多為第一產程活躍期，已經不能滿足實際需要，為此近年來有人提出將分娩鎮(zhèn)痛介入時機改為潛伏期[1]。2010年1月～2012年6月梅州市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）嘗試對產婦在潛伏期應用小劑量的羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼行腰硬聯(lián)合麻醉以達到分娩鎮(zhèn)痛的目的，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2010年1月～2012年6月在我院住院分娩的120例產婦采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各60例，兩組在年齡、身高、體質量、孕齡上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經過我院醫(yī)學倫理委員會批準進行。

表1 兩組產婦的一般臨床資料比較（±s）

表1 兩組產婦的一般臨床資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） 孕齡（周）觀察組對照組t值P值60 60 24.8±3.5 25.3±4.1 0.718＞0.05 156.9±3.7 157.1±4.8 0.256＞0.05 62.4±6.4 62.9±7.1 0.405＞0.05 38.5±1.0 38.1±1.2 1.983＞0.05

1.2 入選標準

①初產婦，無引產史；②單胎，頭位；③有規(guī)律的產檢及B超檢查，未提示有胎兒發(fā)育異?；蚱渌z傳性疾??；④產婦無合并慢性系統(tǒng)性疾病或產道異常；⑤無麻醉禁忌證及食物藥物過敏史；⑥患者經主管醫(yī)師講解后表示對無痛分娩有所了解，并簽署知情同意書。

1.3 研究方法

觀察組在宮口直徑＜3 cm時開始給予分娩鎮(zhèn)痛，對照組在宮口直徑≥3 cm時開始給予分娩鎮(zhèn)痛；兩組在各產程中給予同樣的護理及對癥支持治療。

1.4 鎮(zhèn)痛方法

兩組均采用蛛網膜下腔給藥后硬膜外留置管控產婦自主鎮(zhèn)痛。首先建立靜脈通道，選擇在L2～3間隙行硬外膜穿刺，確定未傷及周圍血管后注入0.1%羅哌卡因2 mg和舒芬太尼4 μg混合液，退出麻醉針后留置一段長約3 cm的硬膜外導管連接鎮(zhèn)痛泵，觀察10 min后追加5 mL 0.125%羅哌卡因和0.5 μg/mL舒芬太尼混合液，背景量6 mL，患者自控鎮(zhèn)痛量3 mL，鎖定時間20 min，分娩結束后停止給藥，在產婦返回病房后拔除硬膜外導管。

1.5 觀察指標

①在鎮(zhèn)痛前和腰麻后30 min觀察產婦的生命體征，包括心率、平均動脈壓、呼吸和血氧飽和度的變化。②鎮(zhèn)痛滿意度：采用視覺模擬評分法（VAS評分）判斷；其中，滿意：0～3 分，基本滿意：4～5 分，不滿意：6～10 分，分別在鎮(zhèn)痛前、腰麻后30 min和硬外麻后30 min記錄得分。③在硬膜外腔給藥60 min后評定雙下肢運動神經阻滯程度：采用改良的Bromage評分；其中，活動自如：0分，活動自如合并麻木感：1分，僅能作屈膝運動和活動雙腳：2分，只能活動雙腳：3分，不能活動：4分。④產婦的分娩情況：各產程時間、產后出血量。⑤新生兒情況：記錄新生兒出生后1、5、10 min時Apgar評分。⑥各種不良反應。

1.6 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據資料均錄入SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 鎮(zhèn)痛前后產婦生命體征比較

產婦腰麻后30 min心率、平均動脈壓和呼吸與鎮(zhèn)痛前相比有所降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但監(jiān)測值仍在正常范圍內；血氧飽和度在鎮(zhèn)痛前及腰麻后30 min無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

兩組在腰麻后30 min和硬外麻后30 min VAS評分比鎮(zhèn)痛前均明顯下降，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者對鎮(zhèn)痛效果均為滿意。見表3。

表2 鎮(zhèn)痛前及腰麻后產婦生命體征比較（±s）

表2 鎮(zhèn)痛前及腰麻后產婦生命體征比較（±s）

時間 心率（次/min）平均動脈壓（kPa）呼吸頻率（次/min）血氧飽和度（%）麻醉前腰麻后30 min t值P值91.9±12.3 78.2±14.7 2.27 0.037 12.6±0.6 11.9±0.6 2.44 0.026 23.3±2.0 20.1±1.9 3.60 0.002 98.2±0.8 98.3±0.7 0.30 0.764

表3 兩組VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組VAS評分比較（分，±s）

注：與組內鎮(zhèn)痛前比較，*P＜0.01

組別 鎮(zhèn)痛前 腰麻后30 min 硬外麻后30 min觀察組（n=60）對照組（n=60）8.4±9.7 8.6±1.1 0.5±0.7*0.6±0.7*0.7±0.8*0.9±0.9*

2.3 兩組雙下肢運動神經阻滯程度比較

在硬膜外腔給藥60 min后進行改良Bromage評分，觀察組有5例得0分，55例得1分；對照組有6例得0分，54例得1分；兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.100，P=0.752＞0.05）。 見表4。

表4 兩組麻醉鎮(zhèn)痛后改良Bromage評分比較[n（%）]

2.4 兩組各產程時間及產后出血量比較

兩組在潛伏期、產程時間及產后出血量方面經統(tǒng)計學比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.5 兩組新生兒情況比較

觀察對比兩組新生兒出生后1、5和10 min Apgar評分，觀察組新生兒出生后1、5和10 min Apgar評分與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組新生兒Apgar評分比較（分，±s）

表6 兩組新生兒Apgar評分比較（分，±s）

注：“－”表示未進行比較

組別 出生后1 min 出生后5 min 出生后10 min觀察組（n=60）對照組（n=60）t值P值8.9±0.7 9.1±0.7 0.61 0.552 9.7±0.5 9.8±0.4 0.49 0.628 10.0±0.0 10.0±0.0－ －

2.6 不良反應

觀察組共有8例出現(xiàn)皮膚瘙癢，1例出現(xiàn)惡心嘔吐；對照組共有6例出現(xiàn)皮膚瘙癢，2例出現(xiàn)惡心嘔吐；經χ2檢驗，兩組的不良反應差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組中有17例在分娩中應用了催產素，對照組中有9例應用了催產素，經χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表5 兩組各產程時間及產后出血量比較（±s）

表5 兩組各產程時間及產后出血量比較（±s）

組別 潛伏期（min） 第一產程（min） 第二產程（min） 第三產程（min） 總產程（min） 產后出血量（mL）觀察組（n=60）對照組（n=60）t值 P值406.2±66.7 404.3±62.0 0.07 0.948 545.4±90.3 526.8±75.9 0.50 0.624 55.2±11.8 51.9±11.5 0.63 0.537 10.3±3.3 10.4±2.8 0.07 0.942 659.0±143.0 591.9±92.0 1.25 0.230 174.7±16.9 177.4±22.0 0.31 0.762

3 討論

產婦在分娩時由于子宮收縮、盆底組織受到壓迫可使其中的神經末梢產生神經沖動傳遞到脊髓后刺激痛覺中樞產生劇烈疼痛，稱為分娩疼痛，其主要感覺神經組織范圍控制在T11～S4之間[2]。分娩疼痛可導致腎上腺素分泌增加從而抑制子宮收縮令產程延長繼而對胎兒產生不利影響[3]。潛伏期分娩疼痛雖然較活躍期疼痛輕微，但仍有大部分產婦認為該疼痛難以接受，因此，在潛伏期即開始給予鎮(zhèn)痛是有必要的。不過也有學者認為潛伏期即給予鎮(zhèn)痛可能延長產程，增加器械助產率[4]。因此，該問題值得研究探討。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，在較低濃度條件下具有感覺神經與運動神經分離阻滯的特點[5]，且對循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經系統(tǒng)的毒副作用較布比卡因小。同時，該藥極容易與蛋白結合成大分子，難以通過胎盤屏障，對胎兒幾乎無不良影響。因此，較合適用于分娩鎮(zhèn)痛，臨床上常用于腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛[6－7]。舒芬太尼是一種具有較強親脂性的阿片類藥物，硬膜外應用時效價是芬太尼的4～6倍[8－9]，且起效迅速、鎮(zhèn)痛效果強、持續(xù)時間久。有報道指出[10－12]，在蛛網膜下腔給予羅哌卡因2 mg，鞘內給予舒芬太尼4～8 μg即可達到安全有效的鎮(zhèn)痛效果。故本研究采用2 mg羅哌卡因和4 μg舒芬太尼鞘內聯(lián)合用藥，給藥時間分別設定在潛伏期與活躍期，以觀察不同時間給藥對產婦分娩過程及新生兒的影響。

通過本研究可以發(fā)現(xiàn)所有產婦腰麻后30 min心率、平均動脈壓和呼吸頻率與鎮(zhèn)痛前相比明顯降低（P＜0.05），但監(jiān)測值仍在正常范圍內；VAS評分在鎮(zhèn)痛前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且所有產婦均對鎮(zhèn)痛效果表示滿意。此結果表明，無論鎮(zhèn)痛介入的時間點為何，介入后的鎮(zhèn)痛效果是相同的，能夠明顯阻斷產婦過度通氣、耗氧量增加引起的胎兒低氧血癥和酸中毒等因分娩疼痛所導致的不良應激反應。研究中還發(fā)現(xiàn)，觀察組在分娩中應用催產素的產婦比例較高，考慮一方面潛伏期子宮收縮頻率及強度較活躍期慢且弱，另一方面羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼對潛伏期的子宮收縮抑制效果較活躍期要強。通過對各產程時間的統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，觀察組和對照組各產程的時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且產后出血量、新生兒Apgar評分亦差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時，兩組改良Bromage評分均≤1分，說明該鎮(zhèn)痛方法是安全可靠的。

綜上所述，根據本研究的結果可以得出初步結論：潛伏期應用羅哌卡因混合舒芬太尼進行腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛是一種起效快、效果良好、不影響產婦的行動和對新生兒沒有不良影響的鎮(zhèn)痛方法，但鑒于本研究是一個單中心的隨機非雙盲對照試驗且研究對象有限，研究結果可能存在偏倚，希望能有更多更深入的研究參與進來以便為臨床提供更有力證據。

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