王雪云，賈 丹

藥品說(shuō)明書(shū)作為醫(yī)師處方、藥師調(diào)配、患者服藥的重要信息來(lái)源，用法用量是其核心內(nèi)容。全面詳細(xì)的標(biāo)注可以指導(dǎo)患者正確地使用藥物，而不正確的服藥時(shí)間及服藥方法不但會(huì)使藥效降低，延誤病情，甚至?xí)?duì)患者的身體健康造成傷害。本文通過(guò)調(diào)查、分析361份口服藥品說(shuō)明書(shū)關(guān)于服藥時(shí)間與服藥方法的內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出促進(jìn)合理用藥的建議，探討如何保證患者的用藥安全、有效。

1 資料與方法

收集我院西藥口服藥品說(shuō)明書(shū)361份，按有無(wú)標(biāo)注服藥時(shí)間(餐前、餐中或餐后;早晨、睡前或其他特定時(shí)間)進(jìn)行統(tǒng)計(jì);46種緩控釋及腸溶制劑按有無(wú)標(biāo)注服藥方法(整片服用、不可掰開(kāi)或研碎)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

361份口服藥品說(shuō)明書(shū)關(guān)于服藥時(shí)間情況的統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1;46種緩控釋及腸溶制劑關(guān)于服藥方法情況的統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

表1 361份口服藥品說(shuō)明書(shū)關(guān)于服藥時(shí)間情況的統(tǒng)計(jì)

表2 46種緩控釋及腸溶制劑關(guān)于服藥方法情況的統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 服藥時(shí)間 361份說(shuō)明書(shū)中標(biāo)注服藥時(shí)間的僅有143份，占39.61%。標(biāo)注率較高的為植物神經(jīng)系統(tǒng)藥物、循環(huán)系統(tǒng)藥物、泌尿生殖系統(tǒng)藥物和激素及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能藥物，而其他系統(tǒng)藥物的標(biāo)注率均低于50%。臨床使用率較高的抗微生物與寄生蟲(chóng)藥物及中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的標(biāo)注率均較低，不能為臨床提供正確的用藥指導(dǎo)。

37份抗微生物與寄生蟲(chóng)藥物中，只有7份藥品說(shuō)明書(shū)標(biāo)注了服藥時(shí)間，占18.92%。食物會(huì)對(duì)抗菌藥物的吸收產(chǎn)生不同的影響，從而影響藥物的療效。如食物可使頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定、頭孢克洛進(jìn)入腸道吸收部位的時(shí)間延長(zhǎng)，故應(yīng)于餐前1～2 h服用。頭孢呋辛酯片、頭孢泊肟酯片餐后服用可增加吸收，提高血藥濃度，減少胃腸道反應(yīng)，故應(yīng)餐后服用。進(jìn)食可減少左氧氟沙星的吸收速度，建議空腹服用。紅霉素類藥物宜餐后服用，以減少胃腸道刺激，但紅霉素腸溶片最好空腹服用，因?yàn)槭澄飼?huì)影響胃排空而降低腸溶效果。高脂飲食可使利福平的峰濃度下降約36%，建議空腹頓服［1］。食物可降低異煙肼的最大峰濃度，延長(zhǎng)達(dá)峰時(shí)間，應(yīng)空腹服用。伊曲康唑膠囊為弱堿性藥物，在酸性環(huán)境中溶解度高，有利于吸收。進(jìn)食后胃酸分泌增多，伊曲康唑膠囊的生物利用度可提高31%～163%，因此適宜飯后服用［1］。而伊曲康唑口服溶液在空腹時(shí)吸收加強(qiáng)，食物可使其吸收減少28%～30%，故宜飯前服用。甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、小檗堿、呋喃妥因宜飯后服用，以減輕胃腸道反應(yīng)。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)抗菌藥物說(shuō)明書(shū)未標(biāo)明服藥時(shí)間，這非常不利于患者正確地服藥，從而不能達(dá)到最佳的治療效果。

55份循環(huán)系統(tǒng)藥物中有29份藥品說(shuō)明書(shū)標(biāo)注了服藥時(shí)間，占52.73%，標(biāo)注率較高。而人體血壓、血脂的調(diào)節(jié)都具有明顯的晝夜節(jié)律變化，所以選擇正確的服藥時(shí)間可以達(dá)到最佳的治療效果。如人體的血壓在每日 9∶00～11∶00、16∶00～18∶00 時(shí)呈現(xiàn)2 個(gè)高峰，凌晨2∶00～3∶00 為血壓谷值，約75%的中風(fēng)患者是在血壓高峰期發(fā)病的［2］。為使血壓在24 h內(nèi)保持平穩(wěn)，對(duì)于長(zhǎng)效制劑，應(yīng)在早晨服用，短效制劑應(yīng)在早晨及下午3∶00～4∶00服用。很多藥品說(shuō)明書(shū)只寫明“1日1次”或“1日2次”，并未注明服藥時(shí)間，很多患者會(huì)認(rèn)為“1日1次”是在一天內(nèi)任何時(shí)間服用都可以，有些患者會(huì)將“1日2次”理解為早晚各服1次。晚間為生理性血壓谷值，服常規(guī)劑量降壓藥會(huì)使血壓進(jìn)一步下降，引起動(dòng)脈供血不足，嚴(yán)重者可形成腦血栓［2］。所以降壓藥物應(yīng)注明具體的服藥時(shí)間，以保證患者全天血壓平穩(wěn)。再如人體內(nèi)膽固醇合成在夜間進(jìn)行。因此，在晚上服用調(diào)脂藥可保證在膽固醇合成高峰期維持較高的藥物濃度，提高療效。洛伐他汀空腹服用吸收減少30%，宜晚餐時(shí)服用，以利于吸收;阿托伐他汀和瑞舒伐他汀因?yàn)榘胨テ陂L(zhǎng)，代謝物具有活性，并且吸收不受進(jìn)餐影響，所以每日劑量可在一天內(nèi)的任何時(shí)間一次服用;其余他汀類藥物宜在睡前服用。

29份激素及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能藥物中有16份藥品說(shuō)明書(shū)標(biāo)注了服藥時(shí)間，占55.17%，標(biāo)注率較高。其中口服降糖藥均標(biāo)注了服藥時(shí)間，如格列吡嗪、格列喹酮、二甲雙胍腸溶片、瑞格列奈、那格列奈應(yīng)餐前服用;二甲雙胍片、阿卡波糖應(yīng)餐時(shí)服用;吡格列酮服藥與進(jìn)食無(wú)關(guān)，可空腹或餐后服用?；颊呖梢园凑照f(shuō)明書(shū)的標(biāo)注正確地服用降糖藥物。但幾種糖皮質(zhì)激素均未標(biāo)注服藥時(shí)間，不利于患者優(yōu)化給藥方案。人體的激素分泌呈現(xiàn)明顯的晝夜節(jié)律變化，分泌高峰在早晨7∶00～8∶00，凌晨為分泌谷值。每天早晨給3/4藥量，下午給1/4藥量可以與內(nèi)源性激素產(chǎn)生協(xié)同作用，獲得最佳的治療效果，并且可以減輕對(duì)丘腦-腦垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的反饋抑制，減少不良反應(yīng)。國(guó)外研究表明，糖皮質(zhì)激素每日上午8∶00給予全天藥量的2/3～3/4，下午3∶00給予全天藥量的1/3～1/4，此種給藥方法優(yōu)于1日1次的給藥方案［3］。

13份抗腫瘤藥物藥品說(shuō)明書(shū)中，只有2份標(biāo)注了服藥時(shí)間，占15.38%。腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)最旺盛的時(shí)間是上午10∶00，而正常細(xì)胞生長(zhǎng)最快的時(shí)間是下午4∶00。因此，在上午10∶00服用抗腫瘤藥物，可最大限度殺傷腫瘤細(xì)胞，降低正常細(xì)胞的受損率［4］。

3.2 服藥方法 醫(yī)學(xué)專家通過(guò)測(cè)試發(fā)現(xiàn)，用20 mL的溫水服藥，吸收率僅為43%，而用200～250 mL的溫水服藥，吸收率可達(dá)到90%以上［5］。使用較大水量服藥可加快胃排空的速度，使藥物更快到達(dá)吸收部位，利于快速吸收。一些對(duì)消化道刺激性較大的藥物應(yīng)注意切勿咀嚼或掰碎藥片，不要臥位或臨睡前服用，服藥后保持站立30 min，否則可能引起食道刺激或潰瘍性食管炎。如匹維溴銨片宜在進(jìn)餐時(shí)用200 mL溫開(kāi)水送服;阿倫磷酸鈉片應(yīng)早餐前至少30 min空腹用200 mL溫開(kāi)水送服，用藥后至少30 min方可進(jìn)食，在服藥前后30 min內(nèi)不宜飲用牛奶、奶制品和高鈣的飲料。這2份藥品說(shuō)明書(shū)均標(biāo)注了詳細(xì)的服藥方法，為患者提供了正確的用藥指導(dǎo)。

緩控釋制劑由于采用了特殊的釋藥系統(tǒng)，可以使血藥濃度平穩(wěn)，避免峰谷現(xiàn)象，減小毒副作用，減少給藥次數(shù)，提高患者依從性。一些對(duì)胃有刺激性或?qū)ξ杆岵环€(wěn)定的藥物常常制成腸溶制劑，以減小對(duì)胃的刺激，增加穩(wěn)定性。由于此類藥物依賴于特殊的釋藥系統(tǒng)發(fā)揮緩控釋及腸溶作用，所以除了琥珀酸美托洛爾緩釋片(倍他樂(lè)克)、單硝酸異山梨酯緩釋片(依姆多)、鹽酸曲馬多緩釋片(奇曼丁)等少數(shù)緩釋片可沿刻痕掰開(kāi)服用半片外［6］，其余制劑均應(yīng)整片服用，不可掰開(kāi)或碾碎。此次調(diào)查的46份緩控釋及腸溶制劑說(shuō)明書(shū)中有16份未標(biāo)明“需整片服用，不可掰開(kāi)或碾碎”如果患者不正確地掰開(kāi)或碾碎后服用緩控釋制劑，不但起不到緩控釋效果，有些制劑還可能因?yàn)閯┝客会尪a(chǎn)生毒副反應(yīng)。如茶堿緩釋片可引起心動(dòng)過(guò)速、心律失常，嗎啡緩釋片可引起呼吸抑制、血壓下降、昏厥等。另外，食物對(duì)緩控釋制劑的吸收也會(huì)產(chǎn)生影響。1985年曾有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，高脂飲食后服用茶堿緩釋膠囊，造成劑量突釋而使患者發(fā)生中毒［7］，所以緩控釋制劑應(yīng)同時(shí)注明服藥時(shí)間和服藥方法。

4 建議

4.1 規(guī)范藥品說(shuō)明書(shū) 建議國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)管力度，藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)該強(qiáng)化責(zé)任感和法制觀念，規(guī)范藥品說(shuō)明書(shū)的撰寫，完善各項(xiàng)內(nèi)容，特別是服藥劑量、服藥次數(shù)、服藥時(shí)間、服藥方法要標(biāo)注清楚、詳細(xì)，為醫(yī)師、藥師、患者提供全面的信息指導(dǎo)。通過(guò)各部門的共同努力，提高藥品說(shuō)明書(shū)的規(guī)范化程度，使說(shuō)明書(shū)真正成為合理用藥的科學(xué)依據(jù)。

4.2 藥師應(yīng)做好用藥指導(dǎo) 隨著臨床藥學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代藥師的職能已經(jīng)從“藥品供應(yīng)型”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩I(yè)技術(shù)服務(wù)型”。促進(jìn)合理用藥，為患者提供全面優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)是藥師的責(zé)任。藥師在正確調(diào)配的同時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者的用藥指導(dǎo)，尤其對(duì)于服藥時(shí)間及服藥方法對(duì)療效可產(chǎn)生顯著影響或容易產(chǎn)生毒副反應(yīng)的藥物，更應(yīng)該詳細(xì)地指導(dǎo)患者正確的用法，將促進(jìn)安全合理用藥做到實(shí)處。

4.3 藥師應(yīng)善于歸納總結(jié)，及時(shí)更新知識(shí) 作為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，藥師應(yīng)善于歸納總結(jié)，將各種藥物的用法熟記于心，為患者提供正確的用藥指導(dǎo)。同時(shí)應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，關(guān)注最新的研究結(jié)果，及時(shí)更新專業(yè)知識(shí)。如拜阿司匹林由于對(duì)胃粘膜有刺激，2008年6月27日修訂的說(shuō)明書(shū)中用法為“宜飯后用溫水送服，不可空腹服用”，以避免藥物對(duì)胃粘膜的損傷。后來(lái)經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，食物會(huì)影響阿司匹林的吸收，且腸溶片在胃內(nèi)不溶解，對(duì)胃粘膜的刺激很小，所以廠家在2009年12月31日更改了說(shuō)明書(shū)的用法“腸溶片應(yīng)飯前用適量水送服”。藥師應(yīng)及時(shí)更新知識(shí)，不能憑以往的經(jīng)驗(yàn)交代用法，為患者合理用藥提供正確的指導(dǎo)。

5 結(jié)語(yǔ)

藥品說(shuō)明書(shū)是為醫(yī)師、藥師、患者提供藥學(xué)信息的科學(xué)依據(jù)，其內(nèi)容應(yīng)科學(xué)、完整、準(zhǔn)確。目前口服藥品說(shuō)明書(shū)關(guān)于服藥時(shí)間與服藥方法的內(nèi)容存在標(biāo)注不清的情況，非常不利于指導(dǎo)患者正確地服用藥物。藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)該規(guī)范說(shuō)明書(shū)的書(shū)寫，提供完整準(zhǔn)確的用藥信息;藥師應(yīng)掌握藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，做好用藥指導(dǎo)，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

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