趙柏松，孟凌新，陳宏志，于鐵英

小兒短小手術(shù)要求術(shù)后迅速蘇醒，因此，使用無肌松藥氣管插管可減少術(shù)后肌松殘留產(chǎn)生的不良反應(yīng)，本課題組前期研究表明，丙泊酚-瑞芬太尼合劑可有效抑制插管反射，為清醒鎮(zhèn)靜下插管提供良好條件［1］，另有研究已證實(shí)丙泊酚2 mg/kg復(fù)合瑞芬太尼3 μg/kg于90 s內(nèi)單次靜脈推注誘導(dǎo)可用于小兒及成人無肌松插管［2-3］，但通過改變配藥方式小劑量輸注丙泊酚-瑞芬太尼合劑(丙-瑞合劑)麻醉誘導(dǎo)是否滿足患兒無肌松氣管插管的條件未見報(bào)道。本研究擬評(píng)價(jià)丙-瑞合劑麻醉誘導(dǎo)用于患兒無肌松藥氣管插管的可行性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擬行氣管插管全麻短小手術(shù)(手術(shù)時(shí)間＜30 min)的患兒29例，男17例，女12例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡1～6歲，體重8～24 kg。排除標(biāo)準(zhǔn):有氣道高反應(yīng)病史，體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重100%，對(duì)本研究藥物有過敏史，術(shù)前評(píng)估為困難氣道。

1.2 麻醉藥品及方法 術(shù)前常規(guī)禁食6 h，禁水4 h。麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg。入室后建立靜脈通路，采用MP50型多功能監(jiān)測(cè)儀(Philips公司，荷蘭)連續(xù)監(jiān)測(cè) MAP、HR和 SpO2，使用A-2000TM型腦電監(jiān)測(cè)儀(Aspect公司，美國(guó))監(jiān)測(cè)BIS值。丙-瑞合劑配制:將1 mg瑞芬太尼(批號(hào):1111206，湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)溶于2 mL 0.9%氯化鈉注射液后配入38 mL 1%丙泊酚注射液(批號(hào):JJ226，AstraZeneca，意大利)中，混勻后形成丙-瑞合劑，每1 mL丙-瑞合劑中含有丙泊酚9.5 mg及瑞芬太尼25 μg。麻醉誘導(dǎo):靜脈負(fù)荷劑量丙泊酚2 mg/kg以4 mg/s的速度推注后，接續(xù)泵注丙-瑞合劑0.3 mL/(kg·h)［丙泊酚2.85 mg/(kg·h)+瑞芬太尼7.5 μg/(kg·h)］維持。面罩吸氧，氧流量3 L/min，必要時(shí)行輔助通氣，維持 PETCO230～40 mmHg。HR＜80次/min時(shí)靜注阿托品0.02 mg/kg，MAP下降超過基礎(chǔ)值30%時(shí)靜注麻黃素5 mg。插管時(shí)機(jī)為患兒BIS值＜60且提下頜角無體動(dòng)反射，所有操作均由同一名熟練掌握氣管插管術(shù)的麻醉醫(yī)師完成，若插管失敗3次，則靜注琥珀膽堿1 mg/kg完成插管。

1.3 觀察指標(biāo) 參考文獻(xiàn)［4］方法對(duì)氣管插管條件及次數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)(表1)，分別記錄誘導(dǎo)前(T0)、推注負(fù)荷劑量丙泊酚后即刻(T1)、插管前即刻(T2)、插管后即刻(T3)、插管后1 min(T4)和插管后3 min(T5)的 MAP、HR、SpO2和 BIS;記錄 T1至T2的時(shí)間，同時(shí)觀察整個(gè)過程中的嚴(yán)重不良反應(yīng)(包括喉痙攣、支氣管痙攣和胸壁強(qiáng)直)的發(fā)生情況。

表1 氣管插管條件及次數(shù)的評(píng)價(jià)方法

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，不同時(shí)點(diǎn)間各項(xiàng)測(cè)定指標(biāo)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氣管插管條件比較 T1～T2的時(shí)間為(126±10)s，無一例患兒出現(xiàn)心動(dòng)過緩、喉痙攣、支氣管痙攣及胸壁強(qiáng)直的不良反應(yīng)。除1例因聲門暴露欠佳插管2次方成功外，其余全部患兒均1次插管成功，面罩通氣順暢，下頜松弛，聲門暴露基本良好。4例患兒氣管插管時(shí)出現(xiàn)輕微嗆咳反射，3例氣管插管時(shí)出現(xiàn)輕微體動(dòng)反應(yīng)，其中嗆咳和體動(dòng)反射均發(fā)生在氣管導(dǎo)管置入過程中，在窺喉暴露聲門時(shí)無一例患兒出現(xiàn)嗆咳和體動(dòng)反射，總插管條件達(dá)優(yōu)率為94.1%，見表2。

表2 患兒氣管插管條件及次數(shù)的評(píng)價(jià)(例)

2.2 循環(huán)、呼吸及麻醉深度的比較 與誘導(dǎo)前T0比較，誘導(dǎo)后各時(shí)間點(diǎn) HR、MAP和 BIS均降低(P＜0.05)。與插管前即刻 T2比較，T3和 T4的HR、BIS升高，而 T4和 T5的 MAP升高(P＜0.05)。各時(shí)刻患兒SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。氣管插管前后維持BIS值45～55。在T2時(shí)刻HR、MAP和BIS均降至最低，之后略有升高，未出現(xiàn)大幅波動(dòng)，見表3。

2.3 嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生情況 整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中，患兒均無喉痙攣、支氣管痙攣和胸壁強(qiáng)直等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

肌松藥用于患兒短小手術(shù)可能誘發(fā)如過敏反應(yīng)、肌松殘留所致的呼吸抑制等不良反應(yīng)，因此在小兒短小手術(shù)麻醉中，通過無肌松藥氣管插管可降低肌松藥不良反應(yīng)所致的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用丙-瑞合劑持續(xù)泵注誘導(dǎo)，所有患兒均完成無肌松藥氣管插管，插管條件總達(dá)優(yōu)率為94.1%。插管期間麻醉深度BIS值波動(dòng)小，無不良反應(yīng)。雖然給藥前后和插管前后HR和MAP變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均在臨床允許范圍內(nèi)，無需特殊處理。此外，HR和MAP于插管后均有一過性上升，之后趨于平穩(wěn)，可能是由于整個(gè)過程中持續(xù)給藥可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)［5-7］。

表3 患兒各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SpO2、BIS值比較(n=29)

丙泊酚作為快速靜脈麻醉藥，可用于清醒插管鎮(zhèn)靜并產(chǎn)生良好的遺忘作用，瑞芬太尼則是一種超短效的阿片受體激動(dòng)劑，因其起效迅速而適用于抑制麻醉插管時(shí)的應(yīng)激反射。本課題組前期研究表明，與丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼分別靜脈泵注比較，等劑量丙泊酚-瑞芬太尼合劑用于清醒經(jīng)鼻盲探插管能更有效維持血流動(dòng)力學(xué)和麻醉深度的穩(wěn)定，達(dá)到良好的清醒鎮(zhèn)靜效果并可以減少插管并發(fā)癥的發(fā)生［1］。既往研究認(rèn)為，丙泊酚與瑞芬太尼誘導(dǎo)能否較好地抑制插管引起的應(yīng)激反應(yīng)、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，主要取決于兩者的劑量［8-10］。Klemola 等［11］證實(shí)，1 ～4 μg/kg 不同劑量的瑞芬太尼誘導(dǎo)，插管條件差異顯著且與劑量呈正相關(guān)，丙泊酚3.5 mg/kg復(fù)合瑞芬太尼4 μg/kg靜脈緩慢推注誘導(dǎo)可為小兒無肌松藥插管提供良好的條件。但瑞芬太尼誘導(dǎo)時(shí)對(duì)循環(huán)的抑制作用也與劑量呈正相關(guān)，因此，為取得滿意的插管條件而增加瑞芬太尼劑量時(shí)，有循環(huán)抑制風(fēng)險(xiǎn)。另外，魏靈欣等［12］研究表明，丙泊酚4 mg/kg復(fù)合瑞芬太尼3 μg/kg雖可用于小兒無肌松，但推注瑞芬太尼使嗆咳和胸壁強(qiáng)直的發(fā)生率升高。

Trabold等［13］研究證實(shí)，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼誘導(dǎo)用于無肌松插管時(shí)，改變兩者的給藥順序，插管條件可出現(xiàn)明顯差異，提示丙泊酚與瑞芬太尼的劑量并非為插管條件的惟一決定因素。本研究結(jié)果亦表明，丙-瑞合劑持續(xù)泵注至插管的時(shí)間為(126±10)s，整個(gè)過程中使用瑞芬太尼的劑量為0.25～0.3 μg/kg，約為既往研究結(jié)論劑量的1/10，在為插管提供良好條件的基礎(chǔ)上，有效減少了大劑量瑞芬太尼對(duì)小兒所致的循環(huán)抑制和不良反應(yīng)，證實(shí)僅改變配藥方式，小劑量丙-瑞合劑可為小兒無肌松藥氣管插管提供良好條件，同時(shí)提示丙泊酚-瑞芬太尼合劑可在手術(shù)室外患者插管困難時(shí)有更好的應(yīng)用前景。

綜上所述，丙-瑞合劑麻醉誘導(dǎo)用于小兒患者無肌松藥氣管插管可行，可為無肌松藥氣管插管提供良好條件，有效維持血流動(dòng)力學(xué)和麻醉深度的穩(wěn)定，達(dá)到良好的抑制不良反射的效果且未見嚴(yán)重的插管并發(fā)癥發(fā)生。

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