劉孝國，楊世忠

全麻蘇醒期躁動(dòng)(Emergence agitation，EA)是患者在麻醉蘇醒期時(shí)表現(xiàn)出的一種不恰當(dāng)?shù)男袨?，主要表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、興奮、定向障礙等，具體表現(xiàn)為患者肢體的無意識動(dòng)作、說話語無倫次、甚至有妄想思維等。這些行為極易造成手術(shù)后切口破裂和出血，此時(shí)患者的情緒波動(dòng)比較大，常常伴有暴力傾向，且常伴隨循環(huán)不穩(wěn)定，易引起血壓升高和心率加快，極易產(chǎn)生心血管疾?。?-2］。右美托咪定(Dexmedetomidine DEX)是一種 α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用［3］。本研究主要觀察使用右美托咪定輔助喉罩全麻對老年全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)后躁動(dòng)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院自2012年1月至2013年3月接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者60例，年齡50～70歲，體重50～70 kg，排除嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、患有嚴(yán)重心腦血管疾病的患者;排除患精神類疾病、肝腎功能不全和凝血功能障礙的患者;排除正處于哺乳期或妊娠期的婦女。將60例患者按照隨機(jī)分配原則，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組30例。兩組均使用喉罩全麻，在手術(shù)結(jié)束前30 min觀察組患者靜脈泵入右美托咪定，對照組患者靜脈泵入生理鹽水。觀察組:男16例，女14例，平均年齡(68.2±3.4)歲;對照組:男15例，女15例，平均年齡(69.3±2.7)歲。兩組患者在性別、年齡以及病情程度等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方式與方法 本研究中，所有患者均采用喉罩全麻［4］。兩組患者在手術(shù)前12 h內(nèi)需禁食禁飲，在手術(shù)前30 min肌內(nèi)注射0.06 mg/kg咪唑安定和0.5 mg阿托品，入手術(shù)室建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度和呼吸頻率。麻醉誘導(dǎo):2.5 mg/kg丙泊酚、4 μg/kg芬太尼和0.1 mg/kg維庫溴銨。待兩組患者意識完全消失后插入3號喉罩，連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，設(shè)置呼吸參數(shù)VT=8～12 mL/kg，f=12 bpm。麻醉維持:丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)，間斷追加維庫溴銨0.05 mg/kg。手術(shù)結(jié)束前30 min，觀察組患者靜脈泵入0.5 μg/kg濃度為2 μg/mL的右美托咪定溶液，微泵10 min靜脈注射完畢;對照組靜脈泵入0.5 μg/kg生理鹽水，微泵10 min靜脈注射完畢。手術(shù)結(jié)束后在麻醉復(fù)蘇室觀察術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo) 比較誘導(dǎo)前(T0)、拔管時(shí)(T1)、拔管3 min(T2)、拔管5 min(T3)患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)。術(shù)后躁動(dòng)情況采用Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分，根據(jù)患者的不同行為對其躁動(dòng)程度進(jìn)行評分，5分以上則認(rèn)為有全麻蘇醒期躁動(dòng)。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 在T0時(shí)間點(diǎn)，兩組患者的SBP、DBP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)意義;T1時(shí)間點(diǎn)兩組患者的SBP、DBP、HR與T0時(shí)間點(diǎn)相比均有所升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組 SBP、DBP、HR 值均低于對照組(P＜0.05);T2時(shí)，兩組患者的 SBP、DBP、HR 有所降低，觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);T3時(shí)，兩組患者 SBP、DBP、HR 繼續(xù)下降，觀察組患者的各項(xiàng)指標(biāo)已趨于正常水平，且低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組患者術(shù) 后恢復(fù)情況比較見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 兩組患者躁動(dòng)發(fā)生率情況 觀察組患者發(fā) 生躁動(dòng)率明顯低于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者躁動(dòng)發(fā)生情況比較(例，%)

3 討論

全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)極易造成手術(shù)術(shù)后切口破裂和出血，影響患者的預(yù)后，是臨床全身麻醉蘇醒過程的一個(gè)常見問題?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)與麻醉藥物劑量、蘇醒時(shí)間快慢以及肌松藥的殘留等因素有關(guān)［5］。若在全身麻醉蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)，患者的情緒波動(dòng)比較大，常常伴有暴力傾向，且常伴隨循環(huán)不穩(wěn)定，易引起血壓升高和心率加快，極易產(chǎn)生心血管疾病，這對患者預(yù)后極其不利，因此，預(yù)防此類手術(shù)術(shù)后躁動(dòng)至關(guān)重要。以往此類手術(shù)一般采用丙泊酚或苯二氮艸卓類藥物作為鎮(zhèn)靜劑，但易發(fā)生鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度，容易導(dǎo)致呼吸抑制、惡心、尿潴留等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)則會(huì)導(dǎo)致缺氧和二氧化碳蓄積［6-7］。本研究加入右美托咪定作為輔助鎮(zhèn)靜藥物。右美托咪定是一種新型高選擇性的α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，與α2受體的親和力是可樂安定的8倍左右，其鎮(zhèn)靜機(jī)制為［8］:右美托咪定是通過位于大腦藍(lán)斑的受體而發(fā)揮其鎮(zhèn)靜和抗焦慮的作用;右美托咪定可以弱化機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，因而無顯著的呼吸抑制。研究表明，右美托咪定誘導(dǎo)的鎮(zhèn)靜效應(yīng)類似于自然睡眠的入睡狀態(tài)，在鎮(zhèn)靜過程中患者在沒有外界刺激時(shí)入睡，很容易被語言刺激喚醒，刺激消失后重新進(jìn)入睡眠狀態(tài)［9-10］。右美托咪定的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、抑制交感活動(dòng)的效應(yīng)，能增強(qiáng)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用，使患者在蘇醒期能夠更好地耐受術(shù)后的疼痛。右美托咪定具有劑量依賴性，不存在呼吸抑制作用，用藥相對安全。

本研究結(jié)果顯示，在拔管的瞬間，兩組患者的血壓和心率均明顯上升，但對照組較觀察組上升程度顯著，觀察組上升幅度很小，但與基線值之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;由于觀察組的血壓和心率上升幅度小，所以在拔管3 min后，觀察組的血壓和心率已經(jīng)下降到接近正常水平，在拔管5 min后這一趨勢更加顯著;對照組患者的血壓和心率在拔管之后有了很大幅度的上升，因此，在拔管3 min后下降并不明顯，在拔管5 min后，雖然有了大幅度的下降，但與基準(zhǔn)線水平比較差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1中的數(shù)據(jù)表明，右美托咪定可以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對照組患者血壓的驟然起降易導(dǎo)致心血管疾病的出現(xiàn)，尤其對于體弱多病的老年患者。術(shù)后觀察組患者的自主呼吸時(shí)間、患者睜眼時(shí)間和拔出喉罩時(shí)間均高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組全麻蘇醒期躁動(dòng)EA發(fā)生率為3.33%，對照組為13.33%，觀察組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果好，躁動(dòng)發(fā)生率低，且并不延長自主呼吸恢復(fù)及拔除喉罩時(shí)間。綜上所述，右美托咪定輔助喉罩全麻用于老年全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，可以增強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，有效地降低術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率。

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