周愛(ài)君，陳 琴，韓 新，樊理華@

(1. 麗水市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 麗水 323000；2. 麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

術(shù)前化療患者對(duì)舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛需求的臨床研究

周愛(ài)君1，陳 琴2，韓 新2，樊理華2@

(1. 麗水市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 麗水 323000；2. 麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000)

目的：觀察術(shù)前接受化療患者術(shù)后對(duì)鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼的需求量變化。方法選擇乳腺癌根治術(shù)患者30例，根據(jù)術(shù)前是否化療，隨機(jī)分為2組(N=15)：未化療組(U組)和化療后組(C組)。術(shù)后均采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。記錄術(shù)后2h、6h、12h、24h和48h VAS評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分，記錄術(shù)后48h內(nèi)的總按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)，患者對(duì)鎮(zhèn)痛總體滿意度、不良反應(yīng)。結(jié)果與U 組比較，C組術(shù)后2h、6h、12h、24h VAS評(píng)分降低，48h 內(nèi)PCA總按壓次數(shù)及有效按壓次數(shù)減少，患者對(duì)鎮(zhèn)痛滿意度好(P<0. 05)。結(jié)論術(shù)前化療患者行術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)舒芬太尼的需求減少。

抗腫瘤聯(lián)合化療方案；疼痛；鎮(zhèn)痛；舒芬太尼

Abstract:[Objective] To investigate the dose change of analgetic (sufentanil) in preoperative chemotherapy patients after operation. [Method] Thirty female patients scheduled for breast cancer surgery, were divided into 2 groups (n=15 each): un-chemotherapy group (group U) and chemotherapy group (group C) on the basis of preoperative chemotherapy. Patient-controlled intravenous analgesia (PCA) with sufentanil was used for postoperative analgesia in both groups. The VAS score and Ramsay score in 2h、6h、12h、24h and 48h after operation were recorded，The number of PCA demand, PCA delivery, adverse effects, patient’s satisfaction were recorded within 48 h after operation. [Result] Compared with group U, the VAS scores in 2h、6h、12h、24h after operation were decreased in group C. The number of PCA demand, PCA delivery were decreased, and the satisfaction scores were higher(P<0.05). [Conclusion] Preoperative chemotherapy might reduce the sufentanil dosage in postoperative analgesia.

Keywords: antineoplastic combined chemotherapy protocols；pain；analgesia；sufentanil

術(shù)后自控鎮(zhèn)痛不僅可以減輕患者因手術(shù)帶來(lái)的疼痛，還可以由患者自己根據(jù)疼痛程度自己控制給藥時(shí)間，同時(shí)，疼痛的減輕還減少了心肌缺血的發(fā)生率[1]，但術(shù)前化療患者接受術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)對(duì)鎮(zhèn)痛藥的需求如何目前尚未見(jiàn)明確報(bào)道。本研究擬通過(guò)對(duì)化療后行乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼的需求，以期對(duì)此類(lèi)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的合理應(yīng)用提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。選擇2011年10月至2012年10月?lián)衿跀M行乳腺癌根治術(shù)全麻患者30例(麗水市中醫(yī)醫(yī)院10例，麗水市人民醫(yī)院20例)，性別女，年齡24～57歲，體重40～79 Kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)((American Society of Anesthesiology，ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。根據(jù)術(shù)前是否化療，分為2組：未化療手術(shù)組(U組)和化療后手術(shù)組(C組)各15例。各組患者術(shù)前檢查無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病，無(wú)心腦血管疾病，本試驗(yàn)患者肝腎功能均控制在正?；蜉p度改變。

1.2 麻醉方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、HR、BP、SpO2，建立頸內(nèi)靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液10～15ml·kg-1·h-1, 面罩吸氧3L/min×5min。全麻誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，舒芬太尼0.1～0.2?g/kg，依托咪酯0.2～0.4mg/kg，維庫(kù)溴銨0.08～0.12mg/kg，3min后行氣管插管。麻醉維持：2組均吸入七氟烷2.0～3.0%，術(shù)中間斷靜注舒芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨，維持腦電雙頻指數(shù)(BIS值)在40～60，PETCO235～40mmHg，手術(shù)結(jié)束前30min給予舒芬太尼0.1 μg/kg，手術(shù)結(jié)束前10min停止吸入七氟烷。術(shù)后均采用奧美電子泵行舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(舒芬太尼2μg/kg，鎮(zhèn)痛藥液總量100ml，PCIA 持續(xù)劑量2ml/h，PCA 1.5ml，鎖定時(shí)間 15min)，每組均加入托烷司瓊注射液4mg 。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后2h、6h、12h、24h、48h VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分，記錄術(shù)后48h內(nèi)的總按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)，術(shù)后48h記錄患者對(duì)鎮(zhèn)痛的總體滿意度，48h內(nèi)的鎮(zhèn)靜評(píng)分、不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、瘙癢)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn): 疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分( visual analogue score，VAS) 。VAS( 0 ～10 分): 0 分為無(wú)痛，10 分為劇痛，<3 分效果良好，3～4 分為基本滿意，>5 分為差。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用 Ramsay 評(píng)分: 1 分為清醒，煩躁不安; 2 分為清醒，安靜合作; 3 分為欲睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷; 4 分為入睡，呼之馬上反應(yīng); 5 分為入睡，呼之反應(yīng)遲鈍; 6 分為沉睡，呼之無(wú)反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，兩組患者年齡、身高和體重、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)中出血量與輸液量等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況各指標(biāo)的比較

與U 組比較，C組術(shù)后2h、6h、12h、24h VAS評(píng)分降低，術(shù)后48h內(nèi)PCA總按壓次數(shù)及有效按壓次數(shù)減少，患者對(duì)鎮(zhèn)痛總體滿意度好(P<0. 05)；兩組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分均< 3分，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組有 1 例患者術(shù)后 5h 出現(xiàn)嘔吐，靜脈注射托烷司瓊2mg后緩解，未出現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)，見(jiàn)表2及表3。

表2 2組患者不同時(shí)間 VAS 、Ramsay 評(píng)分的比較

表3 2組患者靜脈泵按壓情況及患者滿意度的比較 (N=15)

3 討論

舒芬太尼具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛功能，常被用于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，舒芬太尼的術(shù)后鎮(zhèn)痛劑量參照文獻(xiàn)[2]，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛泵的使用培訓(xùn)，讓患者學(xué)會(huì)記錄按壓次數(shù)及有效按壓次數(shù)。本研究中，術(shù)前化療患者術(shù)后舒芬太尼的鎮(zhèn)痛需求量減少，未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，患者滿意度較高，且對(duì)患者鎮(zhèn)靜效果良好，無(wú)明顯呼吸抑制，SpO2在正常范圍，可能與研究中使用舒芬太尼劑量較小有關(guān)。

鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼脂溶性高，與μ受體親和力強(qiáng)，中樞性呼吸抑制輕，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸注無(wú)蓄積，經(jīng)肝臟或小腸細(xì)胞色素同工酶CYP3A4代謝[3]。化療藥物如環(huán)磷酰胺、他莫昔芬、長(zhǎng)春新堿、紫杉醇、多柔比星等多具有肝臟毒性，且均經(jīng)細(xì)胞色素P4503A4進(jìn)行藥物代謝?；熕幬飳?duì)細(xì)胞色素CYP3A4的影響機(jī)理尚不明確，但有對(duì)多柔比星的研究表明，多柔比星在損害肝臟的同時(shí)，形成的自由基同時(shí)可以損傷細(xì)胞色素CYP3A4[4]。本研究中化療后患者行術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，對(duì)舒芬太尼需求量減少，原因可能與化療后肝臟功能損害導(dǎo)致舒芬太尼代謝時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)[5,6]。在本研究中，2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低，僅C組1人術(shù)后5h發(fā)生嘔吐，其他患者未發(fā)生惡心、嘔吐，雖不能證實(shí)是托烷司瓊的作用，還是舒芬太尼要藥物本身導(dǎo)致的惡心、嘔吐發(fā)生率低，但至少可以肯定，舒芬太尼和托烷司瓊作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的配方，可降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，對(duì)化療后接受手術(shù)的患者亦是如此。

綜上所述，術(shù)前化療患者行術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼的需求減少，術(shù)后使用舒芬太尼類(lèi)鎮(zhèn)痛藥應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，使鎮(zhèn)痛藥的使用更合理。

[1]Zangrillo A, Testa V, Aldrovandi V, et al. Volatile agents for cardiac protection in noncardiac surgery: a randomized controlled study. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2011,25(6):902-7.

[2]張瑞芹, 方先海, 崔曉光. 舒芬太尼術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的量效關(guān)系. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2006,40(5):409-411.

[3]Lundeberg S, Roelofse JA. Aspects of pharmacokinetics and pharmacodynamics of sufentanil in pediatric practice. Paediatr Anaesth, 2011,21(3):274-9.

[4]Masek V, Anzenbacherova E, Etrych T, et al. Interaction of N-(2-hydroxypropyl) methacrylamide copolymer-doxorubicin conjugates with human liver microsomal cytochromes P450: comparison with free doxorubicin. Drug Metab Dispos, 2011,39(9):1704-10.

[5]Takamoto T, Hashimoto T, Sano K, et al. Recovery of liver function after the cessation of preoperative chemotherapy for colorectal liver metastasis. Ann Surg Oncol, 2010,17(10):2747-55.

[6]Bosilkovska M, Walder B, Besson M, et al. Analgesics in patients with hepatic impairment: pharmacology and clinical implications. Drugs, 2012,72(12):1645-69.

Theclinicalstudyonanalgesiademandofsufentanilinpreoperativechemotherapypatientsafteroperation

ZHOUAijun1,CHENQin2,HANXin2,FANLihua2@

(1.Chinese Medicine Hospital of Lishui, Zhejiang 323000，China; 2.the People’s Hospital of Lishui, Zhejiang 323000，China)

周愛(ài)君(1962-)，女，浙江麗水人，大專，副主任醫(yī)師。研究方向：術(shù)后鎮(zhèn)痛

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研基金項(xiàng)目(編號(hào)：2009ZYC54)；麗水市科技局(編號(hào)：麗科2009-61號(hào))

樊理華 flh2222@sohu.com

R614

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1672-0024(2013)03-0053-03

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