胡加旺，黃健戈，汪 強(qiáng)，宋長(zhǎng)友，王新華，李誠(chéng)女

(淳安縣第一人民醫(yī)院，浙江 淳安 311700)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

臭氧聯(lián)合膠原酶融核術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥34例臨床觀察

胡加旺，黃健戈，汪 強(qiáng)，宋長(zhǎng)友，王新華，李誠(chéng)女

(淳安縣第一人民醫(yī)院，浙江 淳安 311700)

目的：臭氧聯(lián)合膠原酶融核術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究。方法34例經(jīng)臨床診斷為腰椎間盤(pán)突出癥患者,行個(gè)體化介入治療方案，在透視及CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺至責(zé)任椎間盤(pán)內(nèi)和/或硬膜囊外側(cè)隱窩、椎間盤(pán)突出物表面下、椎管內(nèi)游離髓核,單獨(dú)或聯(lián)合運(yùn)用臭氧消融術(shù)與膠原酶化學(xué)溶解術(shù)，術(shù)后對(duì)癥處理及功能鍛煉，并經(jīng)系統(tǒng)完整隨訪。結(jié)果觀察患者術(shù)后6個(gè)月的治療效果,根據(jù)改良的Macnab方法評(píng)價(jià)療效,其療效優(yōu)、良、差率分別為82.0%、15.0%、3.0%。結(jié)論影像引導(dǎo)下個(gè)體化注入臭氧和膠原蛋白酶聯(lián)合應(yīng)用是一種微創(chuàng)介入治療腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)、有效、安全的方法，值得臨床推廣。

膠原酶；化學(xué)溶核術(shù)；臭氧(O3)；腰椎間盤(pán)突出癥

Abstract: [Objegtive] To research the clinical effect of image-guided percutaneous injection of ozone and collagenase to treat lumbar disc herniation. [Method] 34 patients with clinical diagnosis of lumbar disc herniation were treated with individualized intervention program. With fluoroscopy and CT patients were percutaneous punctured to intervertebral disc and/or dural sac lateral recess, intervertebral disc protrusion surface. nucleus pulposus in spinal canal was dissociated. Surgeries were carried out with ozone ablation and collagenase chemical dissolution alone or combination. The postoperative symptomatic treatment, functional exercise and fl.up were carried out after surgery. [Result] After 6 months of treatment, the effect were observed with Macnab method The rate of better, good and poor efficacy is 82.0%, 15.0% and 3.0%, respectively. [Conclusion] Individualized image-guided injection of ozone and collagenase joint application is a minimally invasive interventional treatment of lumbar disc herniation. It is a invasive, effective, safe and worthy of promotion.

Keywords: collagenase； chemonucleoysis；oxygen-ozon；lumbar disc herniation

腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbar Disc Herniation,LDH)是長(zhǎng)期困擾人們健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病，除保守治療、手術(shù)治療等傳統(tǒng)方法外,膠原酶化學(xué)溶解術(shù)、臭氧消融術(shù)、盤(pán)內(nèi)切吸減壓術(shù)、激光盤(pán)內(nèi)減壓術(shù)、射頻盤(pán)內(nèi)減壓術(shù)、椎間盤(pán)鏡等方法相繼出現(xiàn)，不同方法均有嚴(yán)格的適應(yīng)證[1]及利弊，療效不一。為尋求安全、有效、微創(chuàng)的治療方法,淳安縣第一人民醫(yī)院通過(guò)對(duì)病例個(gè)體化治療方案設(shè)計(jì)，椎間盤(pán)內(nèi)和/或椎間盤(pán)外單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用膠原酶化學(xué)溶解術(shù)與臭氧消融術(shù)的研究，取得滿(mǎn)意效果。

1 資料

1.1 臨床資料

選取2006年7月至2012年1月在淳安縣第一人民醫(yī)院就診的LDH患者中34例應(yīng)用了該項(xiàng)治療方法并獲得完整隨訪資料，其中男性21例，女性13例，年齡28～78歲，平均46.2歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)持續(xù)性坐骨神經(jīng)痛和腰背痛6周以上，保守治療無(wú)明顯療效；(2)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，如感覺(jué)異常、肌力下降等；(3)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；(4)CT、MRI或其他影像學(xué)檢查為包容性LDH。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者;(2)伴有黃韌帶肥厚及嚴(yán)重椎間關(guān)節(jié)退變；(3)椎間炎或椎間隙感染者;(4)伴心血管、腦血管、肝、腎或造血系嚴(yán)重原發(fā)性疾病;(5)骨性腰椎管狹窄者;(6)合并椎體滑脫者；(7)非椎間盤(pán)源性腰腿痛者;(8)孕婦及14歲以下兒童者；(9)突出物鈣化或骨化者。相對(duì)禁忌證：(1)髂骨嵴超過(guò)第4腰椎椎體下緣；(2)馬尾神經(jīng)綜合征者;(3)突出物游離于腰椎管內(nèi)者。

1.2 臨床表現(xiàn)

34例均有腰痛,28例伴單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，6例伴有不同程度活動(dòng)受限制，2例伴間隙性跛行，4例伴小腿及足底/足趾麻木。體格檢查：直腿高抬試驗(yàn)(+)27例，加強(qiáng)試驗(yàn)(+)21例；下肢痛觸覺(jué)減退9例；下肢肌力減退5例；膝髕反射或/和跟腱反射減弱3例。

1.3 影像檢查

27例攝腰椎正側(cè)位片(1例同時(shí)攝骨盆片),7例攝骨盆片，顯示腰脊柱生理曲度改變(變直、側(cè)凸)21例,椎體骨贅形成者19例,椎間隙變窄者14例。全部行腰椎椎間盤(pán)CT掃描，其中3例同時(shí)行MRI檢查,單個(gè)、2個(gè)、3個(gè)椎間盤(pán)突出/膨出分別為18例、14例、2例，合并椎間盤(pán)脫出3例。

2 治療方法

2.1 介入術(shù)前準(zhǔn)備與治療

常規(guī)完善各項(xiàng)檢查外，臥床休息，疼痛明顯者予非甾體抗炎藥等口服，視病情予脫水劑/或加地塞米松針靜脈滴注，選用擴(kuò)張血管、改善血流量的中藥制劑靜脈滴注。采用機(jī)械牽引床行腰椎牽引4例。囑患者臥床二便訓(xùn)練，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

2.2 介入手術(shù)治療

2.2.1 椎間盤(pán)內(nèi)穿刺 囑患者俯臥在已空氣消毒過(guò)的介入室檢查床,腹部墊薄枕,透視定位后皮膚上標(biāo)記穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾,無(wú)菌操作下依患者胖瘦不同腰椎棘突旁開(kāi)8～12cm，局麻后用手術(shù)刀片劃1～2mm小口，透視監(jiān)視下用椎間盤(pán)針(針尾留置3ml利多卡因液的一次性注射器)斜行緩慢經(jīng)“安全三角”向椎間盤(pán)方面穿刺,同時(shí)逐層浸潤(rùn)麻醉，避開(kāi)血管神經(jīng)至椎間盤(pán)邊緣時(shí)手感稍有阻力，繼續(xù)推進(jìn)至椎間盤(pán)中心，翻動(dòng)體位再次確認(rèn)針尖位于椎間盤(pán)中心或后1/3區(qū)域。如需穿刺第2個(gè)責(zé)任椎間盤(pán)重復(fù)操作。

2.2.2 椎間盤(pán)外穿刺及椎間盤(pán)突出物表面穿刺 椎間盤(pán)內(nèi)穿刺完成后，用無(wú)菌巾覆蓋穿刺區(qū)域，用推車(chē)俯臥平移至CT床，行靶椎間盤(pán)CT掃描(掃描機(jī)架不傾斜)及體表定位，依圖像設(shè)計(jì)穿刺路徑，無(wú)菌操作下用自制靶針[2]自定位點(diǎn)經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，穿破黃韌帶有明顯突空感,注射過(guò)濾空氣或50ml/L濃度臭氧5ml，行CT掃描確認(rèn)針尖位于硬膜外間隙，靶針?biāo)闹芸諝庹?觀察硬膜囊、神經(jīng)根推移情況，繼續(xù)緩慢進(jìn)針達(dá)側(cè)隱窩硬膜外前間隙,每點(diǎn)注入利多卡因60mg(含地塞米松5mg)，患者可有明顯的酸脹感,觀察10～15min,無(wú)脊麻征象。如需行椎間盤(pán)突出物表面穿刺，則在自制靶針內(nèi)套入細(xì)穿刺針，通過(guò)調(diào)整靶針?lè)较蛞龑?dǎo)細(xì)穿刺針、針尖至椎間盤(pán)突出物表面，將細(xì)穿刺針緩慢向椎間盤(pán)突出物推進(jìn)2～3mm深度(圖1)。

圖1 椎間盤(pán)內(nèi)穿刺+小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣硬膜外穿刺(套細(xì)針穿刺至突出物表面下方)

圖2 椎間盤(pán)內(nèi)注射臭氧后襯托出盤(pán)內(nèi)游離髓核，臭氧經(jīng)破裂的纖維環(huán)溢出至椎間盤(pán)外硬膜囊間隙

2.2.3 椎間盤(pán)脫出游離物穿刺 本組3例合并椎管內(nèi)游離軟組織影，予MR檢查確認(rèn)為椎間盤(pán)脫出游離物。穿刺操作與椎間盤(pán)突出物表面穿刺相同，只需將細(xì)針尖刺入游離物內(nèi)即可。

2.2.4 膠原酶或/和臭氧注射 穿刺成功后分別向椎間盤(pán)內(nèi)、椎間盤(pán)外、椎間盤(pán)突出物表面、椎管內(nèi)椎間盤(pán)脫出游離物體內(nèi)注射膠原酶或/和臭氧，注射劑量依椎間盤(pán)突出/膨出程度、椎間盤(pán)脫出游離物體大小而定，如聯(lián)合行臭氧消融術(shù)及膠原酶化學(xué)溶解術(shù)，則先注射臭氧，10min后注射膠原酶針，拔出各穿刺針,皮膚針孔再次消毒敷創(chuàng)口貼,將患者送返病房。

2.3 介入手術(shù)后管理及康復(fù)治療

術(shù)后囑患者俯臥或俯臥/患側(cè)側(cè)臥交替6小時(shí)，嚴(yán)格觀察生命體征,6小時(shí)后視患者椎間盤(pán)突出方向及介入手術(shù)方法采用某一體位為主的臥床方式，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3天，34例中有24例介入手術(shù)后疼痛緩解，3～5天后囑出院回家康復(fù)治療。有10例介入手術(shù)后癥狀體征緩解不明顯或交替加劇，使用口服或肛塞消炎痛栓等治療，術(shù)后疼痛癥狀改善后行術(shù)后康復(fù)治療。

術(shù)后早期臥床期間應(yīng)堅(jiān)持四肢主動(dòng)+被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后麻醉消失后即協(xié)助患者做直腿抬高,初次由30°開(kāi)始,1～2次/天,逐日加大抬腿高度,第3天后鼓勵(lì)患者主動(dòng)直腿抬高,并在護(hù)理人員協(xié)助下做壓膝、壓髖及屈踝等被動(dòng)活動(dòng)。直腿抬高時(shí)如出現(xiàn)下肢放射痛明顯,不要強(qiáng)行鍛煉,改1周后進(jìn)行。同時(shí)做擴(kuò)胸、深呼吸活動(dòng)以預(yù)防肺部并發(fā)癥;腹部按摩以增強(qiáng)腹肌肌力、減少腹脹、便秘、尿潴留發(fā)生。術(shù)后1周開(kāi)始腰背部鍛煉,提高腰背肌力、增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。鍛煉方法有2種:(1)脊柱伸展訓(xùn)練；(2)脊柱活動(dòng)度訓(xùn)練。

注意在術(shù)后3天內(nèi)嚴(yán)禁患者坐起及站立，大小便使用便盆，3天后可起床大小便，盡量縮短排便時(shí)間，不易長(zhǎng)久站立(以不加重疼痛為宜)，可逐日延長(zhǎng)站立行走時(shí)間。

3 結(jié)果

3.1 隨訪方式

建立隨訪表,內(nèi)容包括患者姓名,年齡,住址,電話,病史,術(shù)前癥狀，體征，影像學(xué)，術(shù)后觀察及術(shù)后的變化記錄。方式有復(fù)診28例、電話詢(xún)問(wèn)6例。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

本組病例穿刺成功率100%。依據(jù)Macnab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)(顯效)28例：疼痛消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙，恢復(fù)正常工作和生活。良(有效)5例：間歇性輕度腰痛或放射痛，但不影響正常生活和輕體力工作。差(無(wú)效)1例：疼痛無(wú)改善，影響正常工作和生活，需進(jìn)一步治療。其療效優(yōu)、良、差率分別為82.0%、15.0%、3.0%，總優(yōu)良率(28+5)/33=97.0%。

4 討論

4.1 膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療LDH具有科學(xué)的理論依據(jù)和良好的臨床效果[4]

注射用膠原酶能在生理?xiàng)l件下特異性地水解天然膠原蛋白的三維螺旋結(jié)構(gòu)(人體椎間盤(pán)的主要成分即膠原蛋白),使其發(fā)生斷裂,降解為氨基酸被人體吸收,使突出髓核(包括纖維環(huán))縮小、變軟或回縮,減輕或解除對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊的壓迫；CT介入靶位膠原酶注射能準(zhǔn)確將膠原酶注射到突出物周?chē)氨砻嫦?。?duì)于突出物游離于腰椎管內(nèi)的病例要十分謹(jǐn)慎，要掌握得十分精確。本組有3例合并脫出髓核游離于腰椎椎管內(nèi)的病例，治療后也取得較好療效。

4.2 臭氧的作用機(jī)理

(1)氧化髓核的蛋白多糖；(2)抗炎作用；(3)鎮(zhèn)痛作用。俞志堅(jiān)等[5]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，臭氧注射一周后，往往出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。本組病例中8例使用盤(pán)內(nèi)注射臭氧，有4例術(shù)后第3～7天出現(xiàn)癥狀反跳，但隨時(shí)間延長(zhǎng)此癥狀逐漸消失，說(shuō)明臭氧治療的遠(yuǎn)期療效是明顯的。

4.3 膠原酶與臭氧聯(lián)合應(yīng)用

由于臭氧和膠原酶作用的主要底物不同，膠原酶與臭氧聯(lián)合應(yīng)用，擴(kuò)大了適應(yīng)證范圍，協(xié)同提高了近期及中遠(yuǎn)期療效。高宗根[6]等經(jīng)對(duì)比研究認(rèn)為臭氧聯(lián)合膠原酶注射治療椎間盤(pán)突出癥較單純臭氧注射治療椎間盤(pán)突出癥，療效更加顯著，且中遠(yuǎn)期療效更穩(wěn)定。與本研究結(jié)果一致。

4.4 需要特別注意問(wèn)題

一是向患者強(qiáng)調(diào)床上訓(xùn)練二便的重要性，并予指導(dǎo)；二是術(shù)后下床時(shí)間應(yīng)視患者個(gè)體病情不同，一般術(shù)后臥床3～7天，起床時(shí)腰圍保護(hù)，以減少椎間盤(pán)再疝出致急性神經(jīng)卡壓的風(fēng)險(xiǎn)。本組1例患者術(shù)后第14天坐起后突感腰痛，1周后感左小腿疼痛麻木，來(lái)院CT檢查示第5腰椎椎體平面椎管左側(cè)見(jiàn)游離髓核，考慮椎間盤(pán)疝出致急性神經(jīng)卡壓，經(jīng)第2次臭氧治療無(wú)效而轉(zhuǎn)手術(shù)治療。所以我們主張對(duì)于有椎間盤(pán)再疝出可能的患者(椎間盤(pán)內(nèi)注射臭氧后CT掃描可發(fā)現(xiàn)髓核游離、纖維環(huán)斷裂征象,圖2)需延長(zhǎng)下床時(shí)間且每次起床動(dòng)作幅度盡量輕柔；三是對(duì)于多間隙LDH“責(zé)任間隙”的定位，要根據(jù)臨床癥狀、體格檢查、影像學(xué)資料進(jìn)行綜合定位，同時(shí)對(duì)于現(xiàn)階段非責(zé)任椎間盤(pán)的治療要根據(jù)具體情況而定，如果非責(zé)任椎間盤(pán)突出或膨出已比較明顯，我們主張同時(shí)予治療，但膠原酶及臭氧用量應(yīng)減少，以防止過(guò)度消融使椎間隙高度減低造成脊柱不穩(wěn)定引起新的癥狀與體征。本組對(duì)6例患者的非責(zé)任椎間盤(pán)突出或膨出進(jìn)行了同步治療，以防止現(xiàn)階段非責(zé)任椎間盤(pán)突出癥的發(fā)生；四是術(shù)前必須加攝腰椎、骨盆片或穿刺透視定位時(shí)透視觀察腰椎與骨盆，排除合并其他骨病致神經(jīng)壓迫癥狀。

安全、有效、微創(chuàng)是聯(lián)合應(yīng)用膠原酶化學(xué)溶解術(shù)及臭氧消融術(shù)治療LDH存在的基礎(chǔ)，盡管我們擴(kuò)大了一部分適應(yīng)證并取得良好效果，但適應(yīng)證選擇的正確與否仍然是決定療效的關(guān)鍵，在影像設(shè)備監(jiān)視下的規(guī)范操作是重要的安全保障，建議有條件的醫(yī)療單位盡量采用CT作為監(jiān)視手段。該項(xiàng)研究表明，嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，依據(jù)椎間盤(pán)突出的具體類(lèi)型決定穿刺途徑和治療方法，根據(jù)病情制定個(gè)體化治療方案，影像設(shè)備監(jiān)視下的規(guī)范操作，積極預(yù)防并發(fā)癥，注重術(shù)后處理及康復(fù)指導(dǎo)，能取得滿(mǎn)意療效，值得推廣應(yīng)用。

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Theclinicalresearchoftreatmentlumbardischerniationwithozonecombiningwithcollagenase

HUJiaang,HUANGJiange,WANGQiang,SONGCangyou,WANGXinhua,LIChengnv
(The First People’s Hospital of Chun’an, Zhejiang 311700,China)

R681.5+7

B

1672-0024(2013)01-0054-04

胡加旺(1967-)，男，浙江淳安人，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：影像診斷及非血管介入

淳安縣科學(xué)技術(shù)局2010年立項(xiàng)的重點(diǎn)科研項(xiàng)目(編號(hào)：2010082)