周英偉，曾永恒

骨折切開復(fù)位固定手術(shù)是目前骨折患者治療最重要、最普遍的方法，但骨折手術(shù)所特有的創(chuàng)傷使術(shù)后疼痛明顯嚴(yán)重，于其它部位手術(shù)疼痛，患者常常難以忍受，更重要的是這種傷害性刺激可導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可能危及到患者生命安全。目前舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)已被廣泛應(yīng)用于骨折手術(shù)疼痛治療，但大劑量舒芬太尼常出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)。我們以地佐辛聯(lián)合舒芬太尼用于下肢骨折術(shù)后PCIA，并對(duì)其鎮(zhèn)痛效果與并發(fā)癥進(jìn)行了觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASA I～Ⅱ級(jí)擇期骨折手術(shù)患者45例，男25例，女20例，年齡18～65歲，體重45～70 kg，術(shù)前各項(xiàng)檢查正常。隨機(jī)分為A組:術(shù)后PCIA舒芬太尼150 μg;B組:術(shù)后PCIA舒芬太尼100 μg;C組:術(shù)后PCIA地佐辛20 mg加舒芬太尼100 μg，均用阿扎司瓊稀釋至100 ml。所有患者均無慢性疼痛病史及長期服用鎮(zhèn)痛藥史，無嚴(yán)重的肝、腎及消化系統(tǒng)功能障礙，無嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病。3組患者的性別、年齡及體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3組患者性別、年齡、體重的比較(±s)

表1 3組患者性別、年齡、體重的比較(±s)

組別 例數(shù) 性別(男/女) 年齡(歲) 體重(Kg)A組20 10/10 42.3±1.05 57.8±0.88 B組 20 13/7 41.7±1.07 59.2±0.96 C組20 12/8 39.4±1.4 58.1±0.96

1.2 鎮(zhèn)痛方法 患者術(shù)前30 min肌注 阿托品0.5 mg及魯米那0.1 mg，入手術(shù)室后采用L2-L3持續(xù)硬膜外麻醉，向頭端置管，麻藥物為2%利多卡因，待麻醉效果完善后開始手術(shù)。術(shù)中每50 min追加2%利多卡因5 ml并保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后接PCIA泵并給予負(fù)荷劑量。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)定:3組持續(xù)輸注量均為2 ml/h，單次自控鎮(zhèn)痛量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后 2、4、8、12、24、36、48 h 視覺模擬評(píng)分(VAS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。VAS:0分為無痛，10分為劇痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分:1分，不安靜煩躁;2分，安靜合作;3分，嗜睡能聽從指令;4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒;5分，呼叫反應(yīng)遲鈍;6分，深睡狀態(tài)，不可喚醒。同時(shí)記錄惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率，記錄PCIA泵的有效按壓次數(shù)，監(jiān)測(cè)生命體征。

2 結(jié)果

術(shù)后2、4、8 h時(shí)B組VAS評(píng)分顯著高于A組和C組(P＜0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分A組明顯高于B組和C組(P＜0.05)，見表2。48 h內(nèi)B組的PCIA按壓次數(shù)顯著大于A組和C組(P＜0.05)。見表3。B組和C組的不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯少于A組(P＜0.05)。見表4。所有患者在鎮(zhèn)痛期間呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，無呼吸抑制、胃腸出血等并發(fā)癥發(fā)生。

表2 3組患者術(shù)后PCIA期間鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(±s)

表2 3組患者術(shù)后PCIA期間鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(±s)

注:與 A、C 組相比，*P ＜0.05;與 A 組相比，#P ＜0.05。

2h 4h 8h 12h 24h 36h 48h VAS評(píng)分:組別A組 1.94±0.76 2.09±0.78 2.01±0.67 1.98±0.76 1.95±0.65 1.89±0.56 1.84±0.55 B組 3.87±0.89 4.32±1.21 2.45±0.59 2.87+0.81 2.15+0.78 2.07±0.69 2.01±0.66 C組 1.89±0.80 1.97±0.67 1.95±0.71 1.96±0.69 1.89±0.56 1.84±0.56 1.81±0.54 Ramsay評(píng)分:A組 3.35±0.28 3.27±0.32 2.89±0.57 2.39±0.41 2.97±0.71 2.75±0.46 2.27±0.43 B組 1.35±0.39* 1.21±0.43* 1.37±0.41* 1.33±0.41* 1.31±0.50* 1.37±0.54* 1.33±0.42*C組 2.19±0.35# 2.28±0.45# 2.26±0.44# 2.22±0.53# 2.09±0.45# 2.13±0.34# 2.09±0.39#

表3 3組患者48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)的比較(±s)

表3 3組患者48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)的比較(±s)

注:與 A、C 組相比，△P ＜0.05

組別PCIA A組6.1±1.21 5.7±1.3 B組 15.7±1.6△C組

表4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 (n，%)

3 討論

舒芬太尼是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)也是一種特異性α受體激動(dòng)劑，對(duì)α受體的親和力比芬太尼(fentanyl)強(qiáng)7～10倍[1]。其特點(diǎn)是:起效快、安全性大、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，手術(shù)應(yīng)激引起的血液動(dòng)力學(xué)和激素水平變化小。舒芬太尼可以提高迷走神經(jīng)張力和減少交感神經(jīng)張力，能維持更好的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，并且藥物在體內(nèi)積蓄少，能迅速清除。所以該藥廣泛用于臨床麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥。另一方面，舒芬太尼與其他阿片類藥物一樣可引起惡心、嘔吐、尿潴留、頭暈、寒顫、精神癥狀、嗜睡、心動(dòng)過緩、低血壓及呼吸抑制等并發(fā)癥，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中大劑量使用舒芬鎮(zhèn)痛可致鎮(zhèn)靜過度、惡心嘔吐和皮膚瘙癢等副作用。所以為追求鎮(zhèn)痛效果單純加大舒芬太尼劑量并不可取。

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，是阿片受體部分激動(dòng)劑，主要是激動(dòng)k受體[2]，k受體分布于大腦，腦干和脊髓，激動(dòng)k受體的藥物會(huì)產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的脊髓抑制，與鎮(zhèn)痛、縮瞳、鎮(zhèn)靜有關(guān)，其優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)k受體完全激動(dòng)，在人體內(nèi)吸收、分布迅速，表觀分布容積大、半衰期長，所以地佐辛鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、持續(xù)時(shí)間久且有輕度的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)地佐辛對(duì)u受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用，不產(chǎn)生典型的“受體依賴性”，有時(shí)還可因?qū)辜?dòng)藥的部分效應(yīng)，即表現(xiàn)出部分阻斷作用，所以相關(guān)副作用(呼吸抑制、胃腸蠕動(dòng)、惡心嘔吐、心率減慢)較少，成癮性小。地佐辛的不良反應(yīng)主要是靜脈注射后輕度的頭暈、惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜等，預(yù)防性給予止吐藥可能有一定預(yù)防作用，地佐辛對(duì)呼吸有輕度抑制作用，納絡(luò)酮可對(duì)抗，治療劑量時(shí)一般無明顯的呼吸抑制作用。

骨科下肢手術(shù)創(chuàng)傷面積大、失血多、手術(shù)部位血管、末梢神經(jīng)豐富，行骨折切開復(fù)位固定手術(shù)的患者，術(shù)后疼痛原因主要為:(1)手術(shù)切口損傷相應(yīng)神經(jīng)導(dǎo)致疼痛。(2)術(shù)中由于分離、牽拉、切割等手術(shù)操作導(dǎo)致相應(yīng)組織受損，釋放出制痛物質(zhì)(如lL-2，TNF-a和相應(yīng)的酶等)。(3)相應(yīng)肢體血管擴(kuò)張、組織受損繼發(fā)腫脹、筋膜緊張，張力增加等刺激。(4)術(shù)后加壓包扎和石膏托固定。術(shù)后疼痛不但使循環(huán)、呼吸、消化、內(nèi)分泌、免疫、凝血等系統(tǒng)發(fā)生改變，而且劇烈的疼痛可以造成精神創(chuàng)傷，帶來焦慮、恐懼、失眠，產(chǎn)生無助感，直接影響術(shù)后康復(fù)。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛有重要的意義。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以明顯減輕患者痛苦，降低術(shù)后患者的恐懼，有利于術(shù)后康復(fù)，從而在手術(shù)轉(zhuǎn)歸方面起到積極的正面作用。應(yīng)用阿片類藥物術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的配方，可使患者根據(jù)自己的感受最有效的控制藥物用量，符合臨床用藥個(gè)體化原則，是當(dāng)前臨床應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)痛方法。但阿片類藥物其副作用較多，如惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等，這些都影響了患者的主觀感受。眾所周知，理想的鎮(zhèn)痛方式是既能提供良好的鎮(zhèn)痛，同時(shí)副作用少。本研究采用地佐辛與舒芬太尼聯(lián)合進(jìn)行鎮(zhèn)痛，以期在鎮(zhèn)痛和降低不良反應(yīng)上找到一個(gè)合理的平衡點(diǎn)。本研究顯示，A組和C組的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，而B組鎮(zhèn)痛效果在術(shù)后2、4、8 h時(shí)較差，但通過患者自控追加藥物后在4 h后的鎮(zhèn)痛效果組間差異則無顯著性。A組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于B組、C組。而B組與C組的不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，這些均說明舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)的發(fā)生與劑量相關(guān)，地佐辛聯(lián)合使用舒芬太尼可減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)與劑量有關(guān).地佐辛聯(lián)合使用舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果良好，同時(shí)可顯著減少舒芬太尼的用量及不良反應(yīng)的發(fā)生率，是一種理想的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛方法。

[1]劉望鵝，座 旭，薛官善.舒芬太尼的藥理特性和臨床應(yīng)用進(jìn)展田[J].藥物臨床研究與應(yīng)用，2005，6(41).454-456.

[2]吳樹榮.地佐辛的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)及其療效初評(píng)[J].國外醫(yī)藥·合成藥、生化藥、制劑分冊(cè)，1990，11(4):251-252.