李晶，常云

（北京大學(xué)第一醫(yī)院 普外一病房，北京 100034）

大腸癌是全球高發(fā)的惡性腫瘤，發(fā)病率排位男性居第4位、女性居第3位［1］?；颊咝g(shù)后早期下床活動，可促進(jìn)其胃腸道功能的恢復(fù)，對預(yù)防術(shù)后腸梗阻、下肢靜脈血栓、肺部并發(fā)癥有良好的作用［2］。目前，臨床護(hù)士對患者術(shù)后首次下床活動時(shí)間的指導(dǎo)多依據(jù)常規(guī)，缺乏科學(xué)的個(gè)體化評估和實(shí)際依從性的監(jiān)督。本研究旨在調(diào)查并分析目前大腸癌患者術(shù)后首次下床時(shí)間及相關(guān)因素，以期為制定大腸癌患者個(gè)體化的術(shù)后早期下床活動計(jì)劃提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，對2011年6－12月在北京某三級甲等醫(yī)院普通外科住院的患者96例進(jìn)行調(diào)查。年齡35～82歲，平均（64.68±10.78）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為大腸癌；（2）行外科手術(shù)治療；（3）行走無障礙；（4）依據(jù)常規(guī)指導(dǎo)患者術(shù)后第二天下床；（5）自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有其他疾??；（2）術(shù)后入外科監(jiān)護(hù)室；（3）術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.2 方法 采用問卷調(diào)查法，由研究者收集資料。問卷經(jīng)過護(hù)理專家審閱和預(yù)試驗(yàn)后的修改。內(nèi)容包括：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、疾病情況、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、患病時(shí)間、卡式評分（karnofsky performance scale，KPS）、體重是否變化、術(shù)前營養(yǎng)指標(biāo)（血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白）、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后病理分級、術(shù)后鎮(zhèn)痛方式、術(shù)后首次下床時(shí)間等。其中KPS將患者的一般狀態(tài)情況分成11個(gè)等級，從100分的無病態(tài)到0分的死亡［3］，經(jīng)研究測試，評定者間信度為0.97，與身體狀況量表的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.35［4］。共發(fā)放問卷92份，回收有效問卷80份，問卷有效回收率為87.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，并用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用t檢驗(yàn)、方差分析、多元逐步回歸等方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后首次下床時(shí)間 80例大腸癌患者中，術(shù)后首次下床時(shí)間為術(shù)后11.70～106.00h，平均（45.46±23.48）h。術(shù)后24h內(nèi)下床者18例，占22.5%；術(shù)后24～48h下床者31例，占38.8%；術(shù)后48～72h下床者20例，占25.0%；術(shù)后72～96h后下床者9例，占11.3%；術(shù)后96h以后下床者2例，占2.5%。

2.2 患者臨床特征與術(shù)后首次下床時(shí)間的單因素分析 以患者臨床特征的16個(gè)因素為分組變量，比較不同特征的大腸癌患者的術(shù)后首次下床時(shí)間（表1）。

2.3 患者臨床特征與術(shù)后首次下床時(shí)間的多因素分析 以患者術(shù)后首次下床時(shí)間為因變量，以經(jīng)單因素分析后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4個(gè)項(xiàng)目：年齡、術(shù)前KPS評分、術(shù)前前白蛋白值和術(shù)前血紅蛋白值為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果見表2。

表1 患者臨床特征與術(shù)后首次下床時(shí)間的單因素分析（N＝80）

表2 患者臨床特征與術(shù)后首次下床時(shí)間的多因素分析（n＝80）

3 討論

3.1 大腸癌患者術(shù)后首次下床時(shí)間不一 本研究中，術(shù)后患者首次下床時(shí)間平均為術(shù)后（45.46±23.48）h。其中術(shù)后24～48h下床者最多，占38.8%，可見大腸癌患者多會按照指導(dǎo)在術(shù)后第2天下床，但仍有22.5%的患者可以在術(shù)后24h內(nèi)下床，且無術(shù)后并發(fā)癥。這提示護(hù)理人員大腸癌患者術(shù)后下床時(shí)間尚有提前的可能。本研究還顯示，超過48 h下床者占38.8%，這提示護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的病情，制定具體的活動護(hù)理計(jì)劃表，確定每天的康復(fù)治療目標(biāo)［5］。病情允許的患者應(yīng)鼓勵(lì)其盡早下床活動，并監(jiān)督執(zhí)行情況；病情不允許的患者，不可按照常規(guī)一刀切，以避免摔倒等不良事件發(fā)生。

3.2 患者臨床特征與術(shù)后首次下床時(shí)間的關(guān)系

3.2.1 老年患者術(shù)后下床時(shí)間晚 本研究顯示，老年患者術(shù)后下床時(shí)間較晚，這可能是由于老年人體內(nèi)各主要器官多有退行性病理變化，如腸蠕動恢復(fù)慢、膀胱收縮無力等，手術(shù)后恢復(fù)往往比較緩慢。且術(shù)后禁食、臥床輸液、缺少四肢肌力的鍛煉、留置各種管道等，也給老年患者早下床帶來困難［6］。王鶴仙等［10］認(rèn)為，年齡大的患者，需家人照顧的依賴心理較強(qiáng)，生活自理的愿望較少，加上懼怕傷口疼痛和擔(dān)心運(yùn)動對手術(shù)恢復(fù)的影響，常常拒絕早期運(yùn)動。這提示我們在為患者制定術(shù)后活動計(jì)劃時(shí)，要充分考慮年齡的影響，評估老年患者肌力不足、眩暈、高血壓和低血壓等跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)延后術(shù)后首次下床時(shí)間。

3.2.2 術(shù)前一般狀態(tài)越差術(shù)后下床時(shí)間越晚KPS是由Karnofsky和Burehenald在1948年提出的，用于評估患者的一般狀態(tài)［4］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前KPS對術(shù)后首次下床時(shí)間有影響，這可能是由于術(shù)前KPS評分較高的患者，一般狀況較好，自理能力較高且癥狀和體征較輕微，在經(jīng)歷了手術(shù)后，其身體的體力和耐力恢復(fù)更快，術(shù)后下床活動較早。這提示KPS評分作為一個(gè)具有較高信度和效度且操作簡單的測量工具，可以用來評估大腸癌患者的一般狀態(tài)，能為術(shù)后首次下床時(shí)間的確定提供科學(xué)參考。

3.2.3 術(shù)前血紅蛋白越低術(shù)后下床時(shí)間越晚Pierre等［11］研究發(fā)現(xiàn)，貧血可限制患者的活動。分析其原因，可能是由于貧血影響患者的組織供氧，影響器官功能，導(dǎo)致患者的情緒低落，疲勞，心動過速，心、肺、腎功能不全等，主要表現(xiàn)為疲勞、嗜睡、抑郁、呼吸困難等癥狀。本研究顯示，術(shù)前貧血和非貧血的患者相比，術(shù)后首次下床時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示護(hù)理人員可根據(jù)其貧血的程度調(diào)整術(shù)后首次下床時(shí)間。

3.2.4 術(shù)前前白蛋白越低術(shù)后下床時(shí)間越晚 大腸癌中晚期患者，因腫瘤部位、對宿主造成的代謝改變等因素易伴發(fā)營養(yǎng)不良。前白蛋白是評價(jià)和監(jiān)測患者營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)之一，據(jù)其可早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)缺乏，幫助患者盡快康復(fù)，降低并發(fā)癥［12］。吳蓓雯等［13］對328例消化道惡性腫瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)，24.1%的患者血清前白蛋白水平低于正常。而本研究顯示，有40.0%的大腸癌患者血清前白蛋白水平低于正常。前白蛋白正常者與前白蛋白低于正常者的術(shù)后首次下床時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），這可能由于營養(yǎng)不良患者的肌力較弱影響了患者下床活動，提示我們應(yīng)重視大腸癌患者術(shù)前前白蛋白的評估，并可作為決定術(shù)后首次下床時(shí)間的參考。

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