葉貞，詹麗娜，張志宏，歐陽愛聯(lián)，李舸

（佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院 門診部，廣東 佛山 528305）

臨床護(hù)理路徑（clinic nursing path，CNP）是指有計(jì)劃、有預(yù)見地進(jìn)行護(hù)理［1］，是醫(yī)護(hù)人員共同針對某一病種患者進(jìn)行檢測、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格工作程序、準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃［2］。近幾年，我院痛風(fēng)患者就診人數(shù)在逐年遞增，可見痛風(fēng)已成為危害本地區(qū)民眾健康的常見病之一。從2011年起我們以門診為基礎(chǔ)，用CNP的理論和方法做指導(dǎo)，與痛風(fēng)病的護(hù)理相結(jié)合，對門診痛風(fēng)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年1－12月，便利抽樣法選取在佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院治療的痛風(fēng)患者160例為研究對象。所有患者均符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)于1997年制定的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，病程1～2年，均無合并癥，能獨(dú)立完成自我管理。按就診先后將其分為路徑組與非路徑組，每組80例。兩組患者在年齡、性別、職業(yè)及病情等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的一般資料見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 （1）非路徑組。進(jìn)行問卷調(diào)查、建立健康檔案后發(fā)給患者隨診卡，告知患者在就診、接受治療、復(fù)診時(shí)出示隨診卡，由護(hù)士給予一般門診護(hù)理干預(yù)，每半年進(jìn)行評價(jià)1次并與路徑組對照。（2）路徑組。①成立CNP小組，設(shè)專家組和工作組。專家組由4名副高職稱的醫(yī)生和科教管理人員擔(dān)任。工作組由有良好的健康指導(dǎo)和溝通、表達(dá)能力的9名護(hù)士擔(dān)任。②培訓(xùn)與考核。由專家組對工作組進(jìn)行CNP、痛風(fēng)病等相關(guān)理論知識、護(hù)理干預(yù)方法、資料記錄、整理、問卷調(diào)查、建檔等相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)和考核，每次理論≥90分、操作≥95分為達(dá)到熟練掌握與應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)。③資料表格設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表、健康檔案表、嘌呤含量食物分類表、健康指導(dǎo)卡、膳食指導(dǎo)卡、護(hù)理干預(yù)計(jì)劃書、隨診卡等表格。④進(jìn)行問卷調(diào)查。對入組病例由工作組按統(tǒng)一填表方式，用面談的形式進(jìn)行問卷調(diào)查，將資料輸入電腦，建立個(gè)人健康檔案。⑤制定路徑項(xiàng)目與內(nèi)容。路徑項(xiàng)目由時(shí)間、護(hù)理問題、干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)方式、效果評價(jià)、重點(diǎn)干預(yù)內(nèi)容、變異、干預(yù)者等組成。干預(yù)內(nèi)容是評估患者需求，結(jié)合疾病護(hù)理常規(guī)，根據(jù)痛風(fēng)患者不同階段存在的健康問題制定。⑦制定干預(yù)方式。采用面對面、電話、網(wǎng)絡(luò)（電子郵件、“QQ”、微博、飛信、微信）、資料發(fā)放等方法。第一個(gè)半年前3個(gè)月，面對面干預(yù)指導(dǎo)，1次／月；期間2次電話隨訪或網(wǎng)絡(luò)干預(yù)。后3個(gè)月，面對面或電話或網(wǎng)絡(luò)干預(yù)，1次／月。第2個(gè)半年，面對面干預(yù)指導(dǎo)，1次／2月。第3個(gè)半年，面對面干預(yù)指導(dǎo)，1次／3月?？筛鶕?jù)評價(jià)結(jié)果，針對個(gè)體需求調(diào)整干預(yù)次數(shù)和內(nèi)容。⑧干預(yù)路徑。采用包干負(fù)責(zé)制，由經(jīng)過該項(xiàng)目培訓(xùn)的護(hù)士，每人負(fù)責(zé)10位患者，對痛風(fēng)患者進(jìn)行合作管理、健康教育、認(rèn)知、行為、心理等護(hù)理干預(yù)。進(jìn)行干預(yù)質(zhì)量控制，即建立CNP組會(huì)議制度，1次／月，由工作組反饋干預(yù)情況及存在的問題，專家組評價(jià)干預(yù)效果、分析存在問題、針對工作組薄弱點(diǎn)進(jìn)行持續(xù)的培訓(xùn)，提高干預(yù)能力。運(yùn)用激勵(lì)機(jī)制，每月由專家組對工作組從干預(yù)次數(shù)、方式、發(fā)現(xiàn)患者問題、個(gè)性化干預(yù)、持續(xù)改進(jìn)措施、記錄規(guī)范與完善等方面進(jìn)行評分，按70%由高分到低分取，對干預(yù)工作落實(shí)好的人員給予績效加分。每半年對患者評價(jià)后排序，按70%由前向后取，根據(jù)所負(fù)責(zé)干預(yù)對象入圍數(shù)，將前三位評為“干預(yù)標(biāo)兵”，按排名給予相應(yīng)的績效加分，并將“干預(yù)標(biāo)兵”獲得的次數(shù)做為該年度各種評優(yōu)的依據(jù)之一，使干預(yù)工作在激勵(lì)中良性進(jìn)行。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo)及方法 （1）痛風(fēng)相關(guān)知識知曉率，主要包括痛風(fēng)危險(xiǎn)因素、誘因、并發(fā)癥、治療知識、自我護(hù)理常識等方面，每個(gè)方面設(shè)掌握、了解、不知道三個(gè)選項(xiàng)。本研究只統(tǒng)計(jì)掌握人數(shù)。（2）認(rèn)知行為，主要包括遵醫(yī)行為、飲食控制、限酒、適量運(yùn)動(dòng)、治療信心、情緒穩(wěn)定等方面，設(shè)“良好”或“差”選項(xiàng)，本研究只統(tǒng)計(jì)選擇良好的人數(shù)。（3）臨床癥狀及生理指標(biāo)，主要包括痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作次數(shù)、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作部位、血尿酸指標(biāo)、體重指數(shù)。（4）并發(fā)癥，主要包括高脂血癥、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。＃?）門診就診次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用情況。（6）患者對護(hù)士工作的滿意度。比較兩組患者分組時(shí)及干預(yù)1.5年時(shí)上述指標(biāo)的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以的形式表示，并采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對痛風(fēng)相關(guān)知識知曉率的比較 分組時(shí)，患者在痛風(fēng)相關(guān)知識掌握情況上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1.5年時(shí)，兩組患者對痛風(fēng)相關(guān)知識掌握的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者對痛風(fēng)相關(guān)知識知曉率的比較［n（%）］

2.2 兩組患者的認(rèn)知行為 分組時(shí)，兩組患者在認(rèn)知行為上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1.5年時(shí)，兩組患者在認(rèn)知行為上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者認(rèn)知行為的比較［n（%）］

2.3 兩組患者臨床癥狀及生理指標(biāo)變化情況 分組時(shí)，兩組患者的臨床癥狀及生理指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1.5年時(shí)，兩組患者的臨床癥狀及生理指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者臨床癥狀及生理指標(biāo)變化情況（）

表4 兩組患者臨床癥狀及生理指標(biāo)變化情況（）

項(xiàng) 目分組時(shí)路徑組（N＝80）非路徑組（N＝80）t P干預(yù)1.5年路徑組（N＝80）非路徑組（N＝80）t P痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作次數(shù)（次） 4.90±5.705.30±5.20 －0.5650.573 1.20±1.80 4.7±4.8 －6.123 ＜0.01痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作部位（個(gè)） 2.30±1.002.50±0.80 －1.3590.176 0.40±0.60 2.3±1.0 －15.993＜0.01血尿酸指標(biāo)（cB／μmol·L－1） 634.44±97.51629.94±89.410.3040.761340.98±104.12609.09±86.19 －17.742 ＜0.01體質(zhì)指數(shù) 25.92±3.1426.05±3.00 －0.2580.797 22.94±1.9325.73±2.26 －8.382 ＜0.01

2.4 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況 干預(yù)1.5年時(shí)，兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

表5 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況［n（%）］

2.5 兩組患者的門診就診次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用情況分組時(shí)，兩組患者在門診就診次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)1.5年時(shí)，兩組患者在門診就診次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表6）。

2.6 兩組患者對護(hù)理工作的滿意度情況 分組時(shí)，兩組患者對護(hù)理工作滿意度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1.5年時(shí)，兩組患者對護(hù)理工作滿意度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表7）。

3 討論

3.1 CNP有利于提高患者對痛風(fēng)相關(guān)知識的認(rèn)知水平 患者只有在全面掌握痛風(fēng)疾病知識后，才會(huì)避免對疾病知識的文化休克［4］。所以，我們采取個(gè)性化指導(dǎo)，以增加患者對痛風(fēng)疾病知識的認(rèn)知水平。本研究顯示，經(jīng)過干預(yù)，路徑組患者對痛風(fēng)相關(guān)知識的認(rèn)知水平有了明顯的提高。

3.2 CNP有利于患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣 我們根據(jù)患者的不同需求，制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃。針對受教育程度高低和理解接受能力不同給予不同程度和強(qiáng)度的教育［5］，因人而宜地實(shí)施干預(yù)。非路徑組患者因缺乏系統(tǒng)、針對性的干預(yù)，故收效甚少，由此說明，個(gè)性化的健康教育是非藥物治療痛風(fēng)的有效手段，是管理和控制痛風(fēng)的有效途徑之一。

表6 兩組患者的門診就診次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用情況（）

表6 兩組患者的門診就診次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用情況（）

組 別分組時(shí)門診就診次數(shù)（次） 醫(yī)療費(fèi)用（元）干預(yù)1.5年門診就診次數(shù)（次） 醫(yī)療費(fèi)用（元）路徑組（N＝80） 5.80±2.90 83.83±24.26 0.90±0.09 29.62±22.98非路徑組（N＝80） 5.60±2.70 75.74±27.48 4.90±2.20 69.46±30.34 t 0.481 1.975 －15.096 9.324 P 0.631 0.058 ＜0.01 ＜0.01

表7 兩組患者對護(hù)理工作的滿意度情況［n（%）］

3.3 CNP有利于患者臨床癥狀及生理指標(biāo)的改善，并減少并發(fā)癥的發(fā)生 我們注重對護(hù)士加強(qiáng)相關(guān)知識的培訓(xùn)與考核，使護(hù)士能“以病人為中心”，從人的整體護(hù)理出發(fā)，從心理社會(huì)疾病等幾個(gè)方面做出護(hù)理診斷和制訂護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行多元預(yù)見性護(hù)理［6］。本研究顯示，在干預(yù)過程中路徑組有5例出現(xiàn)并發(fā)癥，護(hù)士能及時(shí)針對變異進(jìn)行認(rèn)真分析、查找原因、制訂對策、不斷改進(jìn)CNP，使變異得到有效的控制。此外，干預(yù)一年半時(shí)，路徑組的患者的臨床癥狀及生理指標(biāo)均優(yōu)于非路徑組，說明該方法能切實(shí)改善患者的生活質(zhì)量。

3.4 CNP有利于降低醫(yī)療成本 我們抓住機(jī)遇，配合醫(yī)療體制改革，探索符合本地區(qū)應(yīng)用的CNP實(shí)施的具體方法。本研究顯示，以CNP為干預(yù)手段，對提高患者自我管理能力，降低醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，起到實(shí)際性的作用，是符合衛(wèi)生改革提出的少花錢而得到最佳醫(yī)療服務(wù)的途徑。

3.5 CNP有利于提高患者對護(hù)理工作的滿意度實(shí)施CNP，護(hù)士為患者提供了有效地護(hù)理指導(dǎo)，使患者獲得最佳的服務(wù)，從而有助于提高患者的滿意度，改善護(hù)患關(guān)系［7］。痛風(fēng)患者以門診治療居多，由于停留的時(shí)間短，很少得到系統(tǒng)規(guī)范的護(hù)理指導(dǎo)。針對這些特點(diǎn)，我們采取多樣的干預(yù)手段，如組建“痛風(fēng)之家Q群”或采用面對面、電話、網(wǎng)絡(luò)、資料發(fā)放等方式進(jìn)行溝通，將互動(dòng)與干預(yù)結(jié)合，不受時(shí)間、空間等因素影響，使干預(yù)措施得到及時(shí)有效的傳遞，將護(hù)理服務(wù)廷伸到院外。干預(yù)形式靈活，適應(yīng)現(xiàn)時(shí)患者的需求，也有利于提高門診護(hù)士對新知識的學(xué)習(xí)與實(shí)踐能力，從而改變了以執(zhí)行治療為主的工作模式，提高專業(yè)的內(nèi)涵。

4 小結(jié)

將CNP應(yīng)用于門診護(hù)理工作，是一種新思維、新模式的探索。實(shí)踐證明是可行的，能提高門診痛風(fēng)患者自我管理能力，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高門診護(hù)士對新知識的實(shí)踐能力，為臨床護(hù)理路徑在門診護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)，是值得推廣的門診護(hù)理新模式。

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