荊素卿， 解 麗， 李 娜， 馬青云， 劉昭穎

(北京軍區(qū)總醫(yī)院， 北京 100700)

慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉和鼻中隔偏曲是耳鼻喉科的常見病、多發(fā)病，發(fā)生在各年齡段，手術(shù)是主要的治療方法。隨著功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及普及，鼻科學(xué)進(jìn)入了微創(chuàng)及恢復(fù)鼻腔功能的時代，對慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉的治療效果有了很大程度的提高，由于人們生活水平的改善，健康意識的加強(qiáng)，對手術(shù)質(zhì)量的要求也在不斷提升。因此鼻腔手術(shù)后填塞材料的選擇非常關(guān)鍵和重要。傳統(tǒng)的凡士林油紗條止血，已被近年高科技材料膨脹海綿所取代，膨脹海綿填塞鼻腔，止血快、患者痛苦小、對鼻腔粘膜損傷輕，不易粘連［1］、利于術(shù)后恢復(fù)。我科自2009年開始使用膨脹海綿用于鼻腔、鼻竇、鼻咽部腺樣體切除術(shù)后止血，術(shù)后患者疼痛輕能耐受、眼睛不溢淚、不影響進(jìn)食、晚間不影響睡眠。現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:選取2010年1月至2012年10月我科收治的使用自膨脹海綿填塞的患者380例為試驗(yàn)組。其中男性261例，女性119例，年齡17－78歲。其中鼻息肉75例，慢性鼻竇炎203例，鼻中隔96例，鼻出血6例。選取2008年至2009年使用傳統(tǒng)填塞方法的320例患者為對照組?；颊咝g(shù)前癥狀相似，如鼻塞、打鼾、流涕，嚴(yán)重者伴有頭痛頭暈等癥狀，所有患者無重大肝、腎及腦血管疾病。

1.2 膨脹海綿的性質(zhì):自膨脹海綿為高分子材料乙縮醇制成，親水性強(qiáng)、吸收液體或滲透血液后會迅速膨脹，3－5 S后可達(dá)原來體積的10倍以上［1］，質(zhì)地柔軟滑潤、膨脹力均衡，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、無毒性，在使用過程中從未發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)及其他并發(fā)癥。海綿形狀、大小可隨意裁剪，使用靈活方便，對鼻腔粘膜損傷小、患者易適應(yīng)，醫(yī)生可根據(jù)患者傷口創(chuàng)面情況適量注入抗生素、地塞米松，預(yù)防鼻腔創(chuàng)面局部感染和鼻粘膜水腫，因而海綿在鼻腔的保留時間可酌情延長，一般術(shù)后24－48h 抽出［2］。

2 填塞方法

2.1 傳統(tǒng)的填塞方法:采用凡士林油紗條填塞止血是將多條油紗條分別送入鼻腔，將創(chuàng)面用力壓實(shí)，絕對不留縫隙，否則會止血不徹底。外觀上看，外鼻腫脹、兩側(cè)鼻翼皮膚紅腫、變形，因鼻淚管受壓，患者溢淚不止。由于鼻腔高度擴(kuò)張、膨大、疼痛劇烈、難以入睡，晚間只能用藥物維持睡眠。術(shù)后3d內(nèi)患者無法正常飲食，一般壓迫72h后可酌情取出油紗條，抽取時患者疼痛劇烈、精神緊張、醫(yī)生操作難度大，觀察鼻粘膜損傷重，嚴(yán)重者可造成鼻粘膜糜爛，鼻中隔粘膜下積液等不良反應(yīng)。

2.2 膨脹海綿填塞法:醫(yī)生根據(jù)患者鼻腔創(chuàng)面形狀裁剪海綿，形狀適宜后可涂少量紅霉素軟膏或注入適量生理鹽水后輕輕放入鼻腔，膨脹海綿沿鼻腔縫隙及不平整的創(chuàng)面迅速膨脹壓實(shí)［3，4］，大約3s后開始膨脹，若膨脹不滿意，可注入生理鹽水適量。鼻腔填塞24－48h后可取出海綿，因海綿質(zhì)地光滑，對粘膜刺激性小，患者疼痛輕微，觀察鼻粘膜無損傷及水腫。

2.3 效果評價:①以0－10分評分尺進(jìn)行疼痛評估，評分尺通俗易懂，患者可根據(jù)自己的疼痛程度在評分尺上標(biāo)明位置。0－3分為輕微疼痛，患者可正常飲食和睡眠;4－6分為中度疼痛，患者可有鼻腔及頭部脹痛，但不影響睡眠;7－10分為重度疼痛，鼻腔脹痛和頭部劇烈疼痛，影響飲食，不能入睡。②觀察患者溢淚和睡眠狀況。夜班護(hù)士在患者入眠時觀察睡眠情況，如果患者術(shù)后當(dāng)天晚上能輕松入眠，記錄為易入眠;對依靠吃安眠藥才能入睡的記錄為不易入眠。溢淚觀察:全身麻醉者待患者蘇醒后，觀察有無溢淚:反復(fù)流淚者，記錄為有溢淚現(xiàn)象。并將調(diào)查結(jié)果與2008年至2009年觀察使用傳統(tǒng)填塞方法的320例患者進(jìn)行比較。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)使用百分比進(jìn)行表示。

表1 兩組患者填塞鼻腔后疼痛、睡眠和溢淚情況 n(%)

3 結(jié)果

兩組患者采用不同方法填塞鼻腔后疼痛程度、睡眠狀況和溢淚情況的比較見表1。

4 討論

4.1 功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是在內(nèi)鏡直視下，以保留鼻腔、鼻竇的正常結(jié)構(gòu)和生理功能為前提，在徹底清除病變的基礎(chǔ)上，是以改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流功能，糾正解剖畸形為目的鼻微創(chuàng)外科手術(shù)［5］。鼻腔結(jié)構(gòu)特殊，神經(jīng)血管豐富，選擇止血材料是減輕疼痛和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，原來傳統(tǒng)的凡士林油紗條填塞止血，效果確切，也比較經(jīng)濟(jì)，但患者在鼻腔填塞期間由于鼻腔內(nèi)壓力增高，鼻粘膜高度水腫，患者表現(xiàn)十分痛苦，精神上也高度緊張。英國學(xué)者Read［6］提出:害怕－緊張－疼痛綜合征可引起交感神經(jīng)緊張，使機(jī)體對外界刺激敏感度增加，自身痛閾下降，對疼痛刺激敏感。疼痛劇烈的患者在抽取紗條時因疼痛難忍，少數(shù)患者可發(fā)生虛脫，有的會出現(xiàn)第二次出血。旁觀者看到術(shù)者的痛苦表現(xiàn)對鼻腔手術(shù)會產(chǎn)生恐懼感，產(chǎn)生對手術(shù)望而卻步的想法。

4.2 膨脹止血海綿體積小，進(jìn)入鼻腔容易，膨脹后質(zhì)地柔韌，可明顯減輕凡士林油紗條等傳統(tǒng)材料填塞帶來的壓迫性并發(fā)癥，膨脹止血海綿遇血或遇水后可迅速膨脹，體積可膨脹到原來的10倍，它幾乎可放置在鼻腔內(nèi)任何位置而不會移位［7］，又因?yàn)闊o痛膨脹海綿是高分子膨脹材料，是一個柔軟的整體結(jié)構(gòu)，具有高度親水性［8］、可塑性，可根據(jù)手術(shù)部位隨意修剪形狀，填塞鼻腔對周圍組織壓力小，受力均衡、舒適度高，對鼻腔粘膜損傷輕微，故膨脹止血海綿是鼻腔手術(shù)后止血最佳的選擇。

4.3 在醫(yī)學(xué)行業(yè)大力提倡人性化服務(wù)的今天，膨脹海綿的應(yīng)用不僅是科技的進(jìn)步，同時也體現(xiàn)了對人性的尊重［9］，使用膨脹海綿填塞鼻腔的患者，因疼痛輕、不影響飲食和睡眠，不影響與醫(yī)務(wù)人員和親朋好友的語言交流，因此也增加了患者情緒上的愉悅。創(chuàng)面反應(yīng)輕，無鼻粘膜的副損傷，愈合快，提高了患者舒適度，縮短了術(shù)后恢復(fù)時間，患者能較快的從手術(shù)痛苦中走出，以愉快的心情面對治療和護(hù)理，并達(dá)到了盡快康復(fù)和治愈的目的［10］。

4.4 結(jié)果顯示，使用膨脹海綿止血后，試驗(yàn)組患者術(shù)后輕微疼痛和易入眠的百分比高于對照組，出現(xiàn)溢淚的百分比低于對照組。膨脹海綿填塞鼻腔24－48h后可一次性取出填塞材料，取出時醫(yī)生操作方便快捷，觀察粘膜無損傷、無水腫，創(chuàng)面止血徹底，價格適中，患者可接受，值得推廣使用。

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