王正雨

近幾十年來，糖尿病患者發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢，糖尿病及其并發(fā)癥嚴重威脅患者的健康甚至生命。而且糖尿病是增加醫(yī)療負擔的一項重大疾病。臨床上以2型為主要類型。目前，臨床常用的口服降糖藥主要有這幾大類：磺酰脲類(格列齊特、格列吡嗪、格列本脲)、非磺酰脲類(瑞格列奈、那格列奈)、雙胍類(二甲雙胍)、胰島素增敏藥(吡格列酮、羅格列酮)、α-葡萄糖苷酶抑制劑(阿卡波糖、伏格列波糖)其他，通過對淮安市第二人民醫(yī)院2007至2010年糖尿病門診口服降糖藥的消耗量、金額排序、用藥頻度(DDDs)及其比值、日用藥金額(DDC)進行統(tǒng)計學分析為糖尿病患者臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料來源 選擇淮安市第二人民醫(yī)院局域網(wǎng)藥品管理系統(tǒng)2007至2010年門診計算機信息提供的門診口服降糖藥數(shù)據(jù)資料，包括藥品通用名、商品名、規(guī)格、數(shù)量及銷售金額等。每種藥品的費用按當年的價格計算。

1.2 方法 對淮安市第二人民醫(yī)院2007至2010年度口服降糖藥的品種、用量、銷售金額、用藥頻度及日用藥金額等進行統(tǒng)計分析，采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的限定日劑量(DDD)分析方法［1］，計算藥品用藥頻度(DDDs)、日用藥金額(DDC)、年均增長率及銷售金額、DDDs排序、銷售金額排序與DDDs排序的比值作為分析指標。DDD值以藥品說明書推薦的成人常規(guī)日劑量的值確定［2］，未収載的以《新編藥物學》(第16版)［3］規(guī)定的成人常規(guī)日劑量的最高限值確定。DDDs=某藥的年消耗量/相應的DDD值可以反映該藥的使用頻率，體現(xiàn)其臨床用藥的傾向性大小。DDC=藥品的總消耗金額/DDDs，反映該藥的每日用藥的金額數(shù)。銷售金額排序/DDDs排序的比值反應購買金額與用藥人次的同步性，比值接近1.0說明同步性好，反之則差。

2 結(jié)果

2.1 2007至2010年我院口服降糖藥銷售總金額、年增長率統(tǒng)計 2007至2010年我院門診口服降糖藥銷售金額呈上升趨勢。2008、2009年上升幅度大，2010年較前兩年上升較緩。見表1。

表1 2007至2010年我院口服降糖藥年增長率

2.2 門診各年度不同來源口服降糖藥銷售金額及構(gòu)成比統(tǒng)計我院口服降糖藥主要以國產(chǎn)藥為主，進口藥所占份額高于合資藥，但是進口藥的構(gòu)成比在緩慢下降，而合資藥所占份額在上升。見表2。

表2 2007至2010年門診口服降糖藥及構(gòu)成比

2.3 各年度各亞類口服降糖藥銷售金額及構(gòu)成比 我院近四年主要以磺酰脲類為主，但雙胍類和α-葡萄糖苷類抑制劑及中成藥在迅速上升，目前以中成藥為主。見表3。

2.4 各年度口服降糖藥銷售金額排序列前6位的藥品統(tǒng)計我院后三年銷售金額排序列第1的均為阿卡波糖，列第2的均為吡格列酮，在這四年里，二甲雙胍上升的幅度較大。見表4。

2.5 各年度DDDs排序列前6位的藥品及DDC統(tǒng)計 我院各年度門診口服降糖藥中DDDs排序列第1位的均是二甲雙胍;列第2位的均是格列吡嗪;列第3位的均是阿卡波糖。說明我院口服降糖藥的使用比較穩(wěn)定。二甲雙胍的日消費金額為2元多，符合我院地區(qū)人民的消費水平。見表5。

2.6 各年度門診口服降糖藥的銷售金額前六名及相應的DDDs排序以及其比值的統(tǒng)計 二甲雙胍與格列吡嗪同步性較差。我院整體購買金額與用藥人次同步性還算理想。見表6。

3 討論

3.1 上述表格分析 糖尿病屬于內(nèi)分泌及代謝性疾病，是一種嚴重危害人類健康，造成巨大醫(yī)療支出的常見疾?。?］。糖尿病發(fā)病率較高，老年人發(fā)病率更高。其病理特點表現(xiàn)為體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，臨床表現(xiàn)為高血糖及尿糖，其典型的癥狀為三多一少，即多飲、多尿、多食及體重減輕。若得不到良好的治療，易并發(fā)心腦血管疾病，如冠心病、腦梗死、腎病變、視網(wǎng)膜病變等嚴重威脅生命的疾病?；颊咭话阈枰L期給藥，因此選擇高校、安全又經(jīng)濟的藥品，對于提高人們生活質(zhì)量，延長人們生命具有重要的臨床意義。

從表1可知，2007至2010年我院門診口服降糖藥銷售金額呈上升趨勢。2008年門診口服降糖藥費用增長率為32.99%，可能與主要使用進口藥有關(guān)，進口口服降糖藥如拜糖平雖然價格高但療效好，不良反應少深受醫(yī)師和患者的喜歡。2009年增長率為27.47%增長同2007年略緩，2010年門診口服降糖藥增長率為3.8%與前兩年相比增長明顯緩慢，部分與國產(chǎn)藥代替了昂貴的進口藥，使患者用藥費用減少了很多，還有部分原因可能與近年來國家多次對藥品價格進行下調(diào)，在宏觀上起到了一定的作用有關(guān)。

表3 2007至2010年各年度各亞類口服降糖藥銷售金額及構(gòu)成比

表4 2007至20010年口服降糖藥銷售金額排序列前6位的藥品統(tǒng)計

表5 2006至2009年各年度DDDs排序列前6位的藥品及DDC統(tǒng)計

表6 2007至2010年度門診口服降糖藥的銷售金額前六名及相應的DDDs排序以及其比值的統(tǒng)計

從表2可知，2007至2010年期間進口藥所占的金額比例總體在下降，而合資口服降糖藥總體波動不大。但是國產(chǎn)口服降糖藥所占的份額明顯上升，原因可能為：由于科學技術(shù)的發(fā)展和很多大中型藥廠的興起，國產(chǎn)口服降糖藥有很多患者選擇的機會增加如二甲雙胍片、優(yōu)降糖由于其價格便宜效果適中越來越受蘇北地區(qū)患者的青睞，也符合蘇北地區(qū)消費情況。由此分析我院在口服降糖藥的選擇傾向方面以國產(chǎn)口服降糖藥為主。

從表3可知，我院門診口服降糖藥主要為六類：磺酰脲類、非磺酰脲類、雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏藥、中成藥。2007年我院以磺酰脲類降糖藥為主，包括二代的格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮，三代的格列美脲片。磺酰脲類口服吸收快，作用強而且引發(fā)低血糖、粒細胞減少及心血管不良反應的發(fā)生率較小，且價格適中臨床廣泛應用。而其他大多為進口價格昂貴所以傾向性小，符合合理用藥。2008年磺酰脲類所占的消費金額略下降，但仍居第二，以α-葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖為主，我們知道很多糖尿病患者反應餐前血糖不高，但餐后高。而α-葡萄糖苷酶抑制劑為降低餐后高血糖的首選藥，且不良反應低。由于以前只有進口的拜糖平價格昂貴很多患者買不起，2008年開始有了可以代替進口的阿卡波糖價格便宜了許多，減少了患者的負擔，所以受到了醫(yī)師和患者的青睞。2009年磺酰脲類和α-葡萄糖苷酶抑制劑所占比例基本相同，這說明這兩種藥仍為主要的首選藥。2010年雙胍類降糖藥所占比例增加，原因為雙胍類價格便宜，且可以降低體重，保護心血管等方面與其他降糖藥的不同作用顯著［5］，中成藥所占的比例上升很快，成為主要選擇的藥如消渴丸。原因部分因為中成降糖藥的興起效果好，見效快、價格低、不良反應較小，且對傳統(tǒng)中藥的認識的加深，使得中成藥成為主要選擇的口服降糖藥?；酋ｋ孱惡挺?葡萄糖苷酶抑制劑略有下降但仍為主要選擇藥。

表4為各年度金額排序前六位的口服降糖藥。由表可知，2008至2010年阿卡波糖、吡格列酮連續(xù)三年銷售金額分別為第一、第二，吡格列酮為噻唑烷二酮類藥物可以使空腹和餐后血糖降低，且不引起低血糖，有較好的安全性和耐受性，越來越受到重視。二甲雙胍2007至2009年連續(xù)三年銷售金額位于第四，2010年位于第三，說明二甲雙胍穩(wěn)步上升。

表5為用藥頻度和日用藥金額分析，2007至2010年DDDs排序位于前6位的是二甲雙胍、格列吡嗪、阿卡波糖、格列美脲、吡格列酮。其中二甲雙胍、吡格列嗪、阿卡波糖四年DDDs排序分別為第一、第二、第三，說明我院使用的降糖藥物較穩(wěn)定，該藥的選擇傾向性大。二甲雙胍在四年中的DDDs均排在第一位，作為2型糖尿病的首選藥物，其價格低廉，臨床治療效果明顯，對肝臟、胰島細胞和心血管均具有保護作用。消渴丸是最早上市的治療糖尿病的中西藥復方制劑，在2007年DDDs排序為第四，隨后下降，分析原因一方面由于該藥品價格較低，另一方面也與部分醫(yī)生和患者早期誤認為該藥為純中藥制劑，使用比較安全有關(guān)。二甲雙胍：DDC(日用藥金額)平均為2.33元，2010年增加為3.02，原因可能為我院有了緩釋、控釋、腸溶的新劑型，并且使用較廣泛，并可以減少對胃腸黏膜的刺激和損傷，從而減少藥物的副作用。但是新劑型的引入也使價格提高。故二甲雙胍的日用金額比前三年略增加。格列吡嗪日用藥金額下降，阿卡波糖2007年為4.96，而以后大幅增加原因可能為2007年只有進口藥，價格貴，使用的人少。2007年出現(xiàn)了合資的阿卡波糖，價格稍降，選擇的人較多。

表6為用藥金額與用藥人次是否同步的指標，比值接近與1.0表明同步較好，反之較差。二甲雙胍2007、2008、2009年比值均為4≥1，說明購買金額與用藥人次的同步性差。2010年二甲雙胍比值為3，相對而言購買金額與用藥人次的同步性較改善。吡格列酮四年均接近于1說明購買金額與用藥人次的同步性較好。分析得，我院購買金額與用藥人次的同步性逐年改善。

3.2 雙胍類 我院使用的唯一雙胍類為二甲雙胍。其作用機制是促進脂肪組織攝取葡萄糖、降低葡萄糖在腸道的吸收，抑制肝糖原異生及高血糖素的釋放，增加胰島素與受體的結(jié)合能力，不刺激胰島素的分泌［6］，故單控制血糖不佳時，聯(lián)用二甲雙胍常取得滿意的效果。二甲雙胍是惟一被大型、前瞻性、隨機臨床試驗所證實能控制血糖、又能改善大血管并發(fā)癥(冠心病、腦卒中)的抗糖尿病藥物。能降低血糖但即使使用較大劑量也不會引起血糖過低，這是不同于磺酰脲類的一大優(yōu)點。另外二甲雙胍不會引起體重的增加，相反能減輕體重，減輕胰島素抵抗、避免高胰島素血癥;能改善脂肪代謝、降低血脂，不經(jīng)肝臟代謝以原形由尿排出體外，易在體內(nèi)清除。其不良反應主要為胃腸道反應，引起嚴重的不良反應機會較少，同時其價格便宜，為我院2型糖尿病的首選用藥。

3.3 磺酰脲類 我院主要使用二代(格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮)和三代(格列美脲)。作用機制主要為刺激胰島β細胞分泌胰島素。主要不良反應為引起低血糖反應。在治療2型糖尿病時，服用某一類降糖藥尤其是磺酰脲類，隨著服藥時間的延長，可出現(xiàn)失效(每年失效率為1.5% ～5%［7］)。我院磺酰脲類銷售金額占很大的份額，其中格列吡嗪用藥人次多，選擇傾向性大。

3.4 α-葡萄糖苷酶抑制劑 我院主要為進口的拜糖平和合資的阿卡波糖片、阿卡波糖膠囊。作用機制為主要作用于小腸刷狀緣，競爭性抑制麥芽糖、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶阻止1，4糖苷鍵水解，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。阿卡波糖可以單獨應用，且不引起低血糖。也可以與其他類口服降糖藥及胰島素聯(lián)合應用。由于其安全系數(shù)高，對易發(fā)生夜間低血糖的患者更為有益，特別適用于老年患者。在我院阿卡波糖連續(xù)四年處于口服降糖藥的前列，但從表4其DDDs排序僅為第3位，因為其價格過高，限制了臨床的使用頻率。

3.5 非磺酰脲類 我院有2種：瑞格列奈(諾和龍、孚來迪)、那格列奈(唐力)。瑞格列奈為苯甲酸衍生物，與胰島β細胞膜上的36kD特異蛋白結(jié)合，使鉀通道關(guān)閉而促進胰島素的分泌，與其他口服降糖藥不同的是本品需在進餐時服用，不進餐就不服藥。其優(yōu)點在于可以模仿胰島素的生理性分泌，有效地控制餐后高血糖，被稱為“餐時血糖調(diào)節(jié)劑”那格列奈為苯丙酸衍生物，與β細胞SUR有較高的組織選擇性，吸收快，1 h達峰，半衰期 1 ～5 h［8］，降血糖效應更為明顯。

3.6 胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類 我院有羅格吡酮(文迪雅)、吡格列酮(瑞彤)。機制為高選擇性的激活過氧化物酶增殖體激活受體使外周組織胰島素引起的葡萄糖攝取從而改善胰島素抵抗。噻唑烷二酮類藥物在沒有胰島素存在時不具有降血糖的作用，但能使糖耐量異?；颊呋謴驼?，還能糾正脂代謝紊亂，在預防心血管事件和死亡方面很有潛力。噻唑烷二酮類最主要的不良反應是水鈉潴留。

糖尿病屬于慢性、代謝性疾病，需要長期、終生服藥。從我院目前的用藥情況分析，我院門診口服降糖藥應用主要以國產(chǎn)品種為主，與合資、進口品種相比，價格相對較低，成本-效果比并不占優(yōu)勢，這也符合我院處于經(jīng)濟欠發(fā)達的蘇北地區(qū)的情形;同時進口藥在我院所占份額較大，其價位比國產(chǎn)高出很多，因此，提示相關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè)應強化國產(chǎn)降糖藥的研究，加快國產(chǎn)降糖藥的生產(chǎn)，以取代進口、合資藥的壟斷地位。同時，在某種程度上也有利于刺激并提高我國的制藥企業(yè)的技術(shù)水平，這樣可以帶動國內(nèi)的制藥行業(yè)的發(fā)展?？傮w來說，我院近年來門診口服降糖藥用藥較合理，用藥較穩(wěn)定，但在購藥金額和用藥人次方面同步性希望能有所改善。

1 鄒豪，邵元福，朱才娟，等.醫(yī)院藥品DDDs數(shù)據(jù)排序分析的原理及利用.中國藥房，1996，7：215.

2 國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典.臨床用藥須知.2005年版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.422-435.

3 陳新謙，金有豫，湯光主編.新編藥物學.第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.435-454.

4 姜遠英，許建華主編.臨床藥物治療學.第2版.北京：北京人民衛(wèi)生出版社，2007.286.

5 邵銀珠，李燕.二甲雙胍的合理應用.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2003，19：1352.

6 鮮玉珍.二甲雙胍治療2型糖尿病臨床分析.中國醫(yī)藥導報，2008，5：75，96.

7 陳新謙，金有豫，湯光主編.新編藥物學.第15版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.317.

8 姜遠英，許建華主編.臨床藥物治療學.第2版.北京：北京人民衛(wèi)生出版社，2007.289.