趙曉霞

急性闌尾炎是以腹痛為首發(fā)癥狀的多發(fā)病、常見病。超聲(US)已廣泛應(yīng)用于急性闌尾炎的臨床診斷，但存在著很高的假陽性和假陰性［1］。兩年來，我院實(shí)施超聲聯(lián)合多層螺旋CT(MSCT)的方法，效果良好，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組151例，男103例，女48例;年齡18～73歲，平均年齡44歲;均為2009年6月至2010年12月我院普外科或急診科住院患者，手術(shù)127例并進(jìn)行病理分型，對(duì)超聲、CT和外科手術(shù)后測(cè)得的闌尾橫徑進(jìn)行測(cè)量和對(duì)比。保守治療24例，隨訪觀察至癥狀消失，總結(jié)兩種方法診斷符合率。

1.2 儀器與方法 US檢查：儀器為Philips IU22，凸陣探頭頻率3～5.0 MHz，線陣探頭頻率7.5～10.0 MHz。首先適度充盈膀胱，以凸陣探頭對(duì)腹痛患者回盲部以外的腹腔及盆腔臟器進(jìn)行掃查，尤其是右側(cè)的腎臟、輸尿管、附件區(qū)，然后重點(diǎn)探查右下腹壓痛最明顯處，與線陣探頭交替使用并采用逐級(jí)加壓法緩慢掃差。對(duì)可顯示闌尾進(jìn)行橫徑(外徑)和長(zhǎng)徑的測(cè)量，并觀察其位置、形態(tài)，壁的厚度、層次及連續(xù)性，腔內(nèi)回聲、有無糞石、周圍積液、盲腸壁及蠕動(dòng)情況。

MSCT檢查：臨床高度懷疑急性闌尾炎，而超聲檢查陰性者或僅有間接不典型征象者以及肥胖者進(jìn)行CT掃描。采用GE 64層Light speed VCT機(jī)成像。掃描參數(shù)：5 mm層厚和間隔，掃描時(shí)間為0.5～1 s，100 kV，200 mA，進(jìn)行5 mm 和1.25 mm 標(biāo)準(zhǔn)重建。全部病例應(yīng)用二維重組圖像分析軟件行多平面重建(MPR)，并應(yīng)用血管分析軟件進(jìn)行曲面重建(CPR)。

1.3 急性闌尾炎診斷指標(biāo)

1.3.1 US陽性征象：直接征象：闌尾腫大，橫徑≥6 mm，壓之不變形，長(zhǎng)軸為“指狀”、“蚯蚓狀”、“管狀”，短軸呈“靶環(huán)征”(圖1)，闌尾壁增厚，連續(xù)完整或中斷、錯(cuò)位，腔內(nèi)為無回聲或弱回聲。間接征象：可伴有糞石強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴聲影;右下腹壓痛區(qū)局限性混合回聲包塊;腸間隙或右側(cè)髂窩區(qū)積液;盲腸壁水腫增厚、腸管淤脹;腸系膜淋巴結(jié)腫大。

1.3.2 CT成像陽性征象：直接征象：闌尾腫大、增粗，直徑≥6 mm。間接征象：闌尾內(nèi)糞石，盲腸末端局限性、均勻性增厚;闌尾膿腫，表現(xiàn)為團(tuán)塊內(nèi)低密度氣平面或軟組織團(tuán)塊內(nèi)氣泡影;闌尾周圍炎，表現(xiàn)為回盲部及闌尾周圍脂肪層內(nèi)出現(xiàn)斑片、條索狀軟組織密度增高影，伴有闌尾系膜、右側(cè)錐筋膜增厚，腰大肌前緣模糊;闌尾區(qū)炎性包塊;淋巴結(jié)腫大;右側(cè)腹腔或盆腔內(nèi)積液。

圖1 急性闌尾的短軸及長(zhǎng)軸切面，闌尾橫徑1.1 cm，術(shù)后診斷為急性化膿性闌尾炎

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢出率 151例患者中US共檢出陽性111例，陽性率73.3%，其中可見直接征象66例，間接征象45例;US陰性40例，陰性率23.7%;對(duì)有超聲間接征象和陰性者共85例進(jìn)行CT檢查，陽性83例，符合率96.5%，其中直接征象83例，且30例合并間接征象;陰性2例，陰性率3.5%。兩種檢查方法總的陽性率為98.7%。

2.2 US適用疾病 US適于體型適中、腸氣干擾小的患者，化膿性闌尾炎檢出率最高，多數(shù)見直接征象，本組66例見直接征象者55例為化膿性闌尾炎，占86%，對(duì)于闌尾炎并發(fā)的周圍積液和糞石的敏感性高。

2.3 檢查方法比較 在US陰性的40例中，有32例(80%)被證實(shí)為單純性闌尾炎，且30例被MSCT所檢出，超聲見間接征象的45例中MSCT均見陽性改變，腸間隙極少量的積液US檢出優(yōu)于MSCT，而對(duì)于闌尾壞疽和穿孔導(dǎo)致的周圍積氣及周圍組織的炎癥改變，MSCT優(yōu)于US;術(shù)前超聲和CT測(cè)得闌尾橫徑分別與術(shù)后實(shí)際值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

3 討論

US因簡(jiǎn)便、快捷、無創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)成為臨床醫(yī)生診斷急性闌尾炎首選的輔助手段，但因受各種因素影響，一部分只能看到間接征象或難以顯示，因此US陰性不能排除闌尾炎的可能，本組較高的超聲陰性率證明了這一點(diǎn)。在此，我們選用MSCT并利用相應(yīng)的軟件進(jìn)行MPR和CPR來進(jìn)一步補(bǔ)充診斷減少漏診和誤診。MSCT以其快速的掃描速度、連續(xù)的容積采樣和強(qiáng)大的后處理能力，為闌尾等空腔小臟器提供了高效的檢查手段。在橫斷觀察的基礎(chǔ)上，通過MPR和CPR重建技術(shù)能夠從不同角度整體觀察闌尾及其周圍情況，做到觀察的連續(xù)性和完整性，其圖像所示的闌尾位置、走向、粗細(xì)、長(zhǎng)短、周圍滲出與粘連等情況均近于手術(shù)所見［2］，從三維立體結(jié)構(gòu)上彌補(bǔ)了超聲二維結(jié)構(gòu)的不足。

有作者認(rèn)為MSCT能多方位、全程顯示闌尾及病理變化，可取代US成為急性闌尾炎的首選方法［3］。雖然本組US陽性率低于MSCT，但本文主張?jiān)谶x擇檢查方法時(shí)要全方位的考慮，如性別、年齡、體型、安全性、身體的一般情況等因素，US應(yīng)為首選，應(yīng)用凸陣探頭能快速的對(duì)腹腔器官進(jìn)行瀏覽，當(dāng)除外闌尾以外的器官病變時(shí)，改用線陣探頭，當(dāng)反復(fù)觀察發(fā)現(xiàn)典型的闌尾炎征象時(shí)，不必進(jìn)行CT掃查，結(jié)合臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查即可確診;當(dāng)僅有間接改變，或者超聲結(jié)果陰性而臨床癥狀疑似者以及超聲探及不能十分明確性質(zhì)的盆腹腔包塊必須行MSCT［4］，以便診斷和鑒別。

在下列情況下可首選US：(1)兒童、青少年、女性(尤其是孕婦)，以避免射線輻射;(2)體型較瘦小、腹部脂肪較少者;(3)臨床用于鑒別急性闌尾炎與婦科疾患時(shí)。體型肥胖者和腸道氣體干擾嚴(yán)重者CT檢查必不可少。

有文獻(xiàn)報(bào)道，在急性闌尾炎的診斷中，單獨(dú)應(yīng)用超聲時(shí)敏感性和特異性為77%和86%，當(dāng)超聲和CT聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，敏感性和特異性則達(dá)到100%和86%［5］，在國(guó)內(nèi)這兩種方法聯(lián)合應(yīng)用及報(bào)道較少。在腹痛待查的患者中，該方法有待同行進(jìn)一步實(shí)踐。

表1 不同測(cè)量闌尾炎橫經(jīng)測(cè)值比較

1 Chiang DT，Tan EL，Birks D.Should computed tomography and ultrasonography be implemented as a routine work-up for patients with suspected acute appendicitis in a regional hospital?Ann R Coll Surg Engl，2008，1：17-21.

2 王庚，趙澤華，王之，等.應(yīng)用螺旋CT多方位重建技術(shù)診斷急性闌尾炎的價(jià)值.中華放射學(xué)雜志，2005，39：177-180.

3 王東，李新.多層螺旋CT對(duì)急性闌尾炎的診斷價(jià)值.上海醫(yī)學(xué)影像，2008，17：235-246.

4 李建剛，盧占興，陳新輝，等.B型超聲與MSCT診斷急性闌尾炎的價(jià)值.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，17：381-383.

5 Pieter P，Henk JM，Oostvogel EB，etal.Improveing Diagnosis of Acute Appendicitis：Results of a Diagnostic Pathway with Standard User of Ultrasonography Followed by selective User of CT.Am Coll Surg，2009，208：434-441.