吳月清 于代友 陳雯 劉紅娟 劉秀梅

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來，我國乳腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，其增長率已超過西方國家，且趨于年輕化，嚴(yán)重威脅女性健康［1］。早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療是降低乳腺癌病死率的關(guān)鍵［2］。臨床不可捫診到的微小鈣化是早期乳腺癌的特征性表現(xiàn)。目前，我國診斷乳腺癌的主要方法是乳腺鉬銠鈀雙鈀X線(以下簡稱鉬鈀)和高頻二維彩色多普勒超聲檢查(以下簡稱超聲)，這兩者應(yīng)用最為普遍［3］。而對于以微小鈣化為主要表現(xiàn)的乳腺癌特別是導(dǎo)管原位癌則以鉬鈀檢查最為準(zhǔn)確。本文評價鉬鈀與彩超在以微小鈣化為主要表現(xiàn)的乳腺癌中的診斷價值，探討兩者的優(yōu)缺點，以提高對以微小鈣化為主要表現(xiàn)的乳腺癌特別是早期原位癌的診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年9月至2011年5月經(jīng)病理診斷的28例以微小鈣化為主要表現(xiàn)及伴隨表現(xiàn)的乳腺癌患者，其中單純鈣化者14例，以鈣化+腫塊或+結(jié)構(gòu)紊亂改變者14例。均為女性患者，年齡34～66歲，平均年齡47歲。所有患者術(shù)前均有鉬鈀及彩超檢查結(jié)果進行對比分析。

1.2 檢查方法 (1)鉬鈀X線檢查采用GE Senograph DS數(shù)字化乳腺攝影機，常規(guī)采用頭尾位(craniocaudal CC)，內(nèi)外側(cè)斜位(mediolateral oblique MLO)，必要時加照側(cè)位及局部加壓片，采用自動曝光條件，乳房加壓厚度為30～50 mm，獲取圖像后傳入配備的高清工作站，進行圖像后處理并做出診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國放射學(xué)會(The Americal college of radiology，ACR)提出的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breat imaging reporting and data system，BI-RADS)將乳腺病變分為6類，包括：1類：未見異常改變的乳腺;2類：肯定良性病變;3類：可疑良性，需要臨床隨訪的病變;4類：可疑惡性，需要外科手術(shù)介入切檢的病變;5類：肯定為惡性的病變;6類：經(jīng)治療后的病變。

1.3 彩超檢查 采用超聲顯像儀，探頭頻率5～12 MHz，采用直接探測法，患者取仰臥位，雙臂自然外展上抬，充分暴露雙側(cè)乳腺，用探頭直接掃查乳房，探頭以乳頭為中心，呈放射狀反復(fù)掃查整個乳房，并進行雙側(cè)對比，觀察記錄腫瘤的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部及邊緣回聲情況，并觀察病灶內(nèi)的彩色血流情況。

2 結(jié)果

2.1 X線上病變特點 (1)單純鈣化為主要表現(xiàn)中，成簇分布模糊不定形的鈣化9例;成簇分布細(xì)小多形性的鈣化2例;區(qū)域性鑄型鈣化3例。(2)鈣化+腫塊或(和)結(jié)構(gòu)紊亂為主要表現(xiàn)中，鈣化伴隨腫塊7例，鈣化伴隨結(jié)構(gòu)紊亂6例，鈣化伴結(jié)構(gòu)紊亂及腫塊1例。

2.2 超聲上病變特點 診斷為乳腺腺體增生10例;未見明顯改變5例;診斷為以提示惡性病變的邊緣不規(guī)則的低回聲團塊，伴或不伴有血流情況13例。

2.3 病理表現(xiàn) 28例乳腺癌中，導(dǎo)管原位癌13例，浸潤性導(dǎo)管癌15例，其中原位癌以單純鈣化為主要表現(xiàn)者11例，鈣化伴結(jié)構(gòu)紊亂2例。浸潤性導(dǎo)管癌以單純鈣化為主要表現(xiàn)者4例，腫塊伴鈣化7例，鈣化伴結(jié)構(gòu)紊亂4例。

2.4 鉬鈀與病理對照 將這組病例的鉬鈀與病理對照分析后，在以單純微鈣化為主要表現(xiàn)的乳腺癌對照組，診斷符合率為100%;鈣化+伴隨表現(xiàn)［腫塊或(和)結(jié)構(gòu)紊亂］，診斷正確率為78%。

2.5 彩超與病理對照 將這組病例的彩超與病理對照分析后，在以單純微鈣化為主要表現(xiàn)的乳腺癌對照組，診斷符合率為0%;鈣化+伴隨表現(xiàn)［腫塊或(和)結(jié)構(gòu)紊亂］，診斷正確率92%。

2.6 鉬鈀、彩超與病理對照分析 將這組病例的鉬鈀、彩超與其病理共同對照分析后，發(fā)現(xiàn)鉬鈀診斷錯誤的3例以鈣化+伴隨表現(xiàn)的彩超則有2例進行補充，診斷正確。而以單純微鈣化為主要表現(xiàn)的乳腺癌則是以鉬鈀檢查最為優(yōu)勢，診斷正確率為100%，大大超過彩超檢查，由此我們可以發(fā)現(xiàn)，鉬鈀在以鈣化為主要表現(xiàn)的乳腺癌檢查中具有非常高的優(yōu)勢，在以鈣化+腫塊或(和)結(jié)構(gòu)紊亂為主要表現(xiàn)的乳腺癌中則有所欠缺，但是如果聯(lián)合超聲檢查則可以彌補其不足，提高診斷正確率。

3 討論

乳腺癌微鈣化的形成機制目前尚不清楚，但大部分學(xué)者傾向于認(rèn)為是由于癌組織壞死后的鈣鹽在導(dǎo)管內(nèi)沉積，腫瘤細(xì)胞分泌引起異常代謝或某些與礦化相關(guān)蛋白和細(xì)胞因子參與所致，屬于是營養(yǎng)不良性鈣化。

乳腺實質(zhì)內(nèi)的鈣化是診斷乳腺癌的重要征象，有學(xué)者認(rèn)為，乳腺有鈣化的女性患乳腺癌的危險性是沒有鈣化女性的1.68倍［4］，特別是早期的導(dǎo)管原位癌，由于早期乳腺癌，癌組織還未侵犯到乳腺基質(zhì)，所以患者可以做到早期治療，手術(shù)創(chuàng)傷較小，且術(shù)后輔助治療較少，極大的減少患者的痛苦，提高病死率。而大部分導(dǎo)管原位癌臨床上觸診是隱性的，很大程度上有賴于輔助檢查，而在乳腺的輔助檢查中，診斷臨床上不可觸及到腫物的導(dǎo)管原位癌時診斷正確率最高的則是乳腺鉬鈀檢查，因為鉬鈀檢查可以發(fā)現(xiàn)微鈣化，這是隱匿性導(dǎo)管原位癌最為主要也是最為早期的表現(xiàn)，在這一點上，彩超由于微小鈣化的強回聲與腺體內(nèi)的高回聲形成對比度較小，使微小鈣化點不易被觀察［5］，且與醫(yī)師的檢查手法和診斷經(jīng)驗也存在一定的關(guān)系，存在診斷的盲區(qū)。因此可見，乳腺鉬鈀在診斷以微鈣化為主要表現(xiàn)的乳腺癌，特別是導(dǎo)管原位癌中，具有絕對的優(yōu)勢，這是其他輔助檢查所不能替代的。趙玉梅等［6］研究報道，導(dǎo)管原位癌中顯示單純鈣化為49例，本組病例中，有13例導(dǎo)管原位癌僅僅是以微鈣化為主要表現(xiàn)的，鉬鈀檢查則全部診斷正確。

浸潤性導(dǎo)管癌也是以微鈣化為主要表現(xiàn)的乳腺癌，但是相對導(dǎo)管原位癌來說，浸潤性導(dǎo)管癌由于侵犯到乳腺基質(zhì)，是較為晚期的乳腺惡性腫瘤，相對來說，臨床癥狀較為明顯，患者一般以發(fā)現(xiàn)無痛或痛性腫塊就診，臨床表現(xiàn)較導(dǎo)管原位癌突出，一般臨床醫(yī)生根據(jù)就診表現(xiàn)及經(jīng)驗基本就能確診，不像導(dǎo)管原位癌較為隱匿。浸潤性導(dǎo)管癌在影像學(xué)上表現(xiàn)也較為突出。(圖1～3)在鉬鈀表現(xiàn)上主要征象為：微鈣化，腫塊及結(jié)構(gòu)紊亂。三種征象可以單獨出現(xiàn)，也可以表現(xiàn)在一個病例上。鈣化在鉬鈀X線上的表現(xiàn)一般為簇狀或段狀沿導(dǎo)管走形，呈鑄型改變，形態(tài)多樣，且越是形態(tài)多樣，惡性度就越高，多成碎石狀，泥沙狀，蠕蟲樣改變，密度一般較高，但是也有模糊不定形狀。惡性腫塊在鉬鈀X線上則表現(xiàn)為邊界不清的高密度腫物影，周圍可有長短不一的毛刺，其腫物大小要小于臨床觸診腫塊大小，可伴有皮膚增厚及周圍脂肪層渾濁的表現(xiàn)。結(jié)構(gòu)紊亂則是表現(xiàn)為局限性不對稱的致密影，呈星形改變。惡性腫塊在超聲表現(xiàn)上也比較突出，多表現(xiàn)為低回聲的包括，邊緣不清，無包膜，呈蟹足狀，內(nèi)部可探及高排高阻性的血流等［7］。本組病例中，有11例浸潤性導(dǎo)管癌是以鈣化伴腫塊或結(jié)構(gòu)紊亂為主要表現(xiàn)的(圖4)，鉬鈀X線診斷正確率78%，而超聲診斷正確率92%。究其超聲在浸潤性導(dǎo)管癌中要比鉬鈀X線診斷正確率要高的原因，則因為我國女性多為致密型乳腺，病變在鉬鈀X線上缺乏一定的對比度，存在診斷的盲區(qū)，在這一點上，則顯示出超聲對于伴有腫塊的乳腺癌具有一定的優(yōu)勢性。

目前，我國診斷乳腺癌最為普遍的兩種方法就是X線鉬鈀和超聲，二者由于成像機制不同，各有其優(yōu)劣勢，本文通過對以微鈣化為主要表現(xiàn)的乳腺癌的超聲及鉬鈀對照分析，發(fā)現(xiàn)鉬鈀對于診斷以微鈣化為主要表現(xiàn)的乳腺癌時具有絕對的優(yōu)勢，但是通過對以微鈣化伴隨腫塊或結(jié)構(gòu)紊亂為主要表現(xiàn)的乳腺癌的對照分析后，發(fā)現(xiàn)超聲可以明顯彌補鉬鈀檢查的缺陷，特別是在致密型腺體，由于缺乏明顯的對比，鉬鈀存在診斷的盲區(qū)，而超聲則較為靈敏，可以協(xié)助鉬鈀對于腫物的方位，大小評估，腫物血流等做出補充表達(dá)。本文2例鉬鈀漏診病例就是因為是致密型乳腺，缺乏對比度，僅表現(xiàn)為模糊鈣化，但是結(jié)合超聲檢查，發(fā)現(xiàn)在其模糊鈣化處，存在一個低回聲的結(jié)節(jié)，表現(xiàn)符合惡性腫物的改變，術(shù)后證實為浸潤性導(dǎo)管癌。

鉬鈀X線、超聲檢查，由于成像原理不同，各有其長處和不足，均存在診斷難點，然而對于以微鈣化為主要表現(xiàn)的乳腺癌，鉬鈀具有絕對優(yōu)勢及較高的特異性，但是協(xié)同超聲檢查，對腫塊伴鈣化以及結(jié)構(gòu)紊亂伴鈣化病例，可增加病變的特征信息，同時可以提高鉬鈀X線對于致密型乳腺中微鈣化為主要表現(xiàn)的乳腺癌的檢出率，可進行互補，提高病灶的檢出率及診斷正確率。

圖1 CC位：右乳外上象限高密度腫物影，腫物邊界毛刺，其內(nèi)可見不規(guī)則成簇分布鈣化影

圖2 MLO位：右乳外上象限高密度腫物影，腫物邊界毛刺，其內(nèi)可見不規(guī)則成簇分布鈣化影

圖3 右乳頭外下方低回聲腫物影，形態(tài)不規(guī)則，界不清，血流豐富，呈高阻型

圖4 病理：右乳浸潤性導(dǎo)管癌(HE×400)

1 Klauber-Demore N.A comprehensive review of breast cancer in young women.Breast Dis，2009，23：1-2.

2 石木蘭.對乳腺影像診斷的管理意見.中華放射學(xué)雜志，2002，36：965.

3 郭建鋒，李剛.數(shù)字化乳腺攝影聯(lián)合超聲與MRI對乳腺良，惡性疾病診斷的對照觀察.中國介入影像與治療學(xué)，2011，8：50-53.

4 Thomas DB，Whitehead J，Dorse C.Mammographic calcifications and risk of subsequent breast cancer.JNatl Cancer Inst，1993，85：230.

5 林僖，王悅.鉬鈀X線檢查未見明確腫塊和超聲影像的對比分析.中國超聲雜志，2005，6：573-575.

6 趙玉梅，劉佩芳，張俊義.乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的X線，病理對照研究.實用放射學(xué)雜志，2006，22：235-237.

7 溫紹儀，劉建安.135例乳腺占位病變B超顯像與病理診斷比較.中國現(xiàn)代醫(yī)藥應(yīng)用，2010，1：97-98.