朱鵬 李博

隨著交通意外的增多，腰椎骨折的發(fā)生率也在逐漸增加。手術時期主要的治療方法，可以通過恢復椎體高度和序列，解除脊髓神經所受到的壓迫，達到良好的脊柱穩(wěn)定性。本研究通過對81例腰椎骨折患者分別采用后路減壓椎弓根釘固定的方式進行治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年12月期間我院收治的腰椎骨折患者158例，隨機分為2組。其中對照組77例，男51例，女26例;年齡23～49歲，平均(39.26±4.81)歲;其中L1 57例，L2 20例;車禍傷47例，墜落傷18例，其他12例;按照Denis分型屈曲壓縮39例，爆裂型23例，骨折伴脫位14例;受傷至手術時間4h～5d，平均(2.11±0.35)d。觀察組81例，男54例，女27例;年齡24～49歲，平均(39.41±4.77)歲;其中L1 60例，L2 21例;車禍傷48例，墜落傷20例，其他13例;按照Denis分型屈曲壓縮41例，爆裂型22例，骨折伴脫位18例;受傷至手術時間4h～5d，平均(2.20±0.37)d。2組患者均排除其他系統(tǒng)嚴重疾病，可以耐受手術。且2組患者在性別比、年齡、受傷原因、Denis分型、受傷至手術時間等方面無明顯差異(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組:采取前路減壓椎弓根釘固定治療?；颊卟扇∮覀扰P位，于左側經胸或胸膜腹膜外或腹膜外作為手術入路，切除最高受傷腰椎上方2個節(jié)段的肋骨1根，充分顯露受傷腰椎及其上下兩個椎骨的椎體。對血管進行結扎，并放置椎體螺栓，切取所需要長度的髂骨塊以及上下椎椎間盤，對上下椎體所對的軟骨終板進行徹底的清理，然后對受傷椎體進行徹底減壓。將上下椎體進行撐開，達到一個相對正常的高度，通過手法復位，將脊椎的后凸、側凸以及旋轉移位進行校正，嵌入之前所準備的大小合適的髂骨塊進行支撐，然后置入鋼板，安裝多用墊圈，鎖緊螺母。通過墊圈鉆孔擰入前側的螺釘，經胸膜進入者修補胸膜，放置胸腔引流。

1.2.2 觀察組:采取后路減壓椎弓根釘固定治療?；颊卟扇「┡P位，以受傷腰椎為中心定位椎弓根的進針位置，制作后正中切口，長約12～16 cm，逐層打開，將受傷腰椎及上下相鄰脊椎椎板、關節(jié)突和橫突充分顯露，并在三個椎體椎弓根上以固定進針點向外5～10°角進行打孔，通過X線透視觀察打孔位置是否正確，擰入椎弓根螺釘。放置預先彎好的連接棒，首先將受傷腰椎椎弓根的螺釘鎖緊，使用兩把撐開鉗插入上下椎固定釘之間，將其均勻的向上和向下?lián)伍_約5～10 mm的距離，鎖緊螺釘。使用床邊C線對后凸矯正效果進行觀察，確定受傷椎體高度基本得到回復。根據術前檢查結果對椎體情況進行適當矯正，安裝連接桿，將取出的椎板制作成骨條，植入橫突之間。硬膜外留置引流，關閉切口［1，2］。

1.3 統(tǒng)計學分析應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 觀察組患者手術時間、出血量均明顯少于對照組，2組比較差異明顯，有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者手術情況比較±s

表1 2組患者手術情況比較±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 手術時間(min) 平均手術時間(min) 出血量(ml) 平均出血量(ml)120～190 147±20 700～2 300 1228±219觀察組(n=81) 70～140 76±11* 300～700 408±110對照組(n=77)*

2.2 植骨融合率 2組患者術后3個月植骨融合率差別不大，無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術后1年觀察組患者植骨融合率明顯低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者植骨融合率比較 例(%)

3 討論

對于伴有神經損傷的脊椎骨折進行治療，重建其穩(wěn)定性，解除對神經的壓迫是主要目的。目前常用的手術方式包括前路、后路以及前后聯(lián)合三種。但是哪種手術最好，一直以來存在著廣泛的爭議。前后路聯(lián)合手術具有損傷大、出血多等特點，患者往往不能接受。前路手術可以在直視下對椎管內的骨塊進行徹底的清除，達到減壓的目的，并可進行植骨對前中柱的高度進行有效維持，但是對于后柱的損傷往往不能進行處理［3］，而且手術操作復雜，損傷大，出血多，不能對脊髓進行直接探查，也不能對椎管后壓迫和椎體脫位進行良好的糾正［4］。

后路減壓椎弓根釘固定是目前治療脊柱骨折最為常見的方式，具有創(chuàng)傷小、操作簡單等特點。手術過程中將椎弓根螺釘置入后使用器械將其撐開，后縱韌帶復合體被拉伸之后突入椎管的骨塊回納至受傷的脊椎，從而有效減輕脊髓所受壓力，恢復椎體的高度。但是單純依靠牽張后韌帶并不能將較大的骨塊也完全回納，此時應該根據術前影像學檢查對壓迫較為嚴重的節(jié)段通過椎板切除的方式將脊髓后退，達到減壓的目的。而且可以通過將硬膜囊輕輕扒開，借助手術器械將后壁骨塊進行輕輕的敲打，從而更好的回納。該手術方式在短節(jié)段內對椎體進行固定，避免了長段脊柱融合影響到其活動度［5］。對于椎體前緣壓縮超過原有高度30%的胸腰椎骨折，后凸角＞40°者，合并有脊髓損傷者以及合并有骨折脫位的患者均適用于后路手術。

我們認為在腰椎骨折之后由于前中柱的穩(wěn)定性受到損傷，此時后柱的穩(wěn)定性就具有特別重要的意義，不僅起到“張力帶”的作用，而且對于骨折的復位和預防其矯正丟失至關重要。椎弓根釘進行的內固定，只能在一定時期內保證脊柱的穩(wěn)定性，如果要想獲得永久的效果，則往往需要后外側植骨融合，對于已經通過椎板切除進行減壓的患者尤其如此［6，7］。在植骨時應準備良好的植骨床和足夠的骨量。僅僅將減壓過程中所得到的骨塊進行植骨并不恰當，不僅僅因為其量較小，而且因其以皮質骨為主，不能有效保證移植骨的品質。本組手術中，我們的移植骨主要來自髂骨。

在切除椎板之后，硬脊膜被暴露，周圍大量的哼纖維細胞增生，形成瘢痕組織，對硬脊膜、神經根均造成牽拉，影響術后功能的恢復。在這種情況下，可以通過可吸收醫(yī)用膜對硬膜表面進行覆蓋，通過氣屏障作用將在術后粘連形成的時期將影魔和周圍的組織良好的進行分隔，而在術后粘連的好發(fā)時期過去之后，這種膜可以被降解為水和二氧化碳，不會對機體造成損傷。

本研究中，通過后路減壓椎弓根釘治療腰椎骨折，手術時間較短、術中出血少，術后植骨融合率低，操作簡單，具有重要的臨床應用價值。

1 馮付明，張衛(wèi)東，楊忠喜.胸腰椎骨折38例手術體會.中國臨床實用醫(yī)學，2009，3:124.

2 趙毅雷，楊惠林，王根林，等.后路減壓椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折伴不全癱.實用骨科雜志，2010，16:404-407.

3 盧文燦，仉建國，邱貴興.胸腰椎骨折的治療.中華骨科雜志，2007，27:221-225.

4 胡廣健，馮錫光，蔣佑升，等.后路減壓椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折.中國實用醫(yī)藥，2010，5:99-100.

5 龍亨國，丁永志，劉玖行，等.364例胸腰椎骨折手術治療療效觀察.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2006，5:384.

6 趙正琦，顧振芳，孫先澤.經椎弓根植骨椎體成形內固定治療胸腰椎爆裂骨折.中國修復重建外科雜志，2010，24:1143-1144.

7 田平.后路減壓植骨椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的臨床觀察.中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學專業(yè)，2012，14:117-118.