時寧文

截肢手術后的術后鎮(zhèn)痛一直是困擾臨床醫(yī)生的難題，患者的術后疼痛評分很高，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法有靜脈、肌注或口服阿片藥物，但它經常帶來不充分的鎮(zhèn)痛療效，同時又有惡心嘔吐、呼吸抑制等副作用。我院自從2011年5月開始引進了一種新型的鎮(zhèn)痛方式(持續(xù)性皮下局麻藥灌注)，給我們的截肢手術術后鎮(zhèn)痛有了另一種選擇方式，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年5月至2013年3月于我科住院行截肢手術患者共52例，男43例，女9例;年齡12～75歲，平均年齡43.6歲;其中上肢截肢患者為3例，其余全是下肢截肢，下肢截肢患者小腿以下截肢(包括膝關節(jié)離斷)34例，大腿截肢(包括髖關節(jié)離斷)15例，病因主要為外傷、腫瘤或感染所致。所有患者術前簽鎮(zhèn)痛知情同意書，將患者隨機分為A組26例，術后運用持續(xù)性皮下局麻藥灌注;B組26例，術后運用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法:持續(xù)性皮下局麻藥灌注組的是由ON-Q局部鎮(zhèn)痛裝置在局部解剖位置的運用，操作方法均由有經驗的手術醫(yī)生完成，截肢手術關閉傷口前，手術醫(yī)生根據(jù)傷口的情況將ON-Q鎮(zhèn)痛裝置的滲透導管通過一個縱向可撕托導引鞘安放在傷口皮下層，然后把滲透導管另一頭接在一個可以2 ml/h灌注2 d的0.5%羅派卡因的彈性泵上后，操作完成，傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組均采用靜脈泵入或肌肉注射及口服阿片藥物如:嗎啡或杜冷丁等。

1.2.2 評測方法:術后鎮(zhèn)痛效果評估采用VAS評分;基本方法是使用一條游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”到“10”的數(shù)字由低到高分別表示疼痛程度由輕到高，最低“0”表示無痛，最高“10”表示最強烈，為了更好的讓病人理解，每個數(shù)字旁配對一個相對應的痛苦表情卡通臉譜。其中“0”表示不痛，1～3表示輕痛，4～6表示中等痛，7～10表示強烈疼痛。由患者自已根據(jù)感受程度打分，記錄患者術后1 h、術后6 h、術后12 h、術后24 h、48 h的疼痛數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患者各時點VAS評分比較 A組術后6 h以后的各時點的疼痛程度明顯低于B組，術后無痛率高于B組。見表1。

表1 2組術后不同時點VAS評分比較 n=26，例(%)

3 討論

截肢術后較嚴重的傷口疼痛一直是臨床處理的難題，因為截肢手術致殘性以及不可避免的留有幻肢痛的特殊性，患者及其家屬對于術后的鎮(zhèn)痛要求很迫切，讓患者平穩(wěn)的渡過圍手術期，對術后患者心理和生理上的康復更有意義。良好的術后鎮(zhèn)痛不僅能減輕患者截肢后傷口的疼痛，更重要的是能預防或減少患者術后疼痛引起的并發(fā)癥，減輕或防止機休的一系應激反應，對提高患者的圍手術期安全十分重要［1］。傳統(tǒng)的術后鎮(zhèn)痛采用靜脈、肌注或口服阿片藥物，其方法簡單，適應癥廣泛，但針對性差，全身影響較大，而且隨著血藥濃度的增加，其不良反應的發(fā)生率也增加，由于用藥濃度后限制，所以鎮(zhèn)痛強度達不到預期效果。運用ON-Q鎮(zhèn)痛裝置通過一個彈性泵，把長效局麻藥物0.5%羅派卡因以2 ml/h速度圴勻的灌注截肢術后殘端傷口2 d，可有效的減輕了傷口的疼痛同時，也免取了阿片藥物的負作用，而且在全部運用的病例中沒有出現(xiàn)傷口感染和延遲愈合等不良反應［2］。雖然患者疼痛強度的大小和測定受很多因素影響，但VAS評分的直觀性和通俗性能較好反映患者真實感受，其敏感性和準確性優(yōu)于其他方法［3］。我們通過2組病例在VAS評分上比較，我們可以看出，因麻醉在術后有一定延續(xù)性在，故在術后1 h的評分上，2組無統(tǒng)計學差異，但從術后6 h后的鎮(zhèn)痛效果和術后無痛率A組明顯優(yōu)于B組，雖然本研究未對2組的負作用做出評估，但阿片類藥物的呼吸抑制及惡心嘔咄等常見負作用，一直是我們運用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法不可避免的，但運用局麻藥物傷口局部泵入，明顯的減少了上述的負作用。我們在皮下持續(xù)局麻藥組中有1例因導管部分脫出，造成局麻藥外溢，導致止痛效果不佳，故要求我們在操作過程中，按導管標記放置皮內導管，同時貼好固定膜，以防導管滑動，造成止痛失敗。

綜上所述，使用0.5%羅派卡因持續(xù)在傷口內灌注減輕了截肢患者截肢術后疼痛，并且減少了術后阿片藥物的使用，有效的提高了截肢術后對鎮(zhèn)痛的滿意度，避免了阿片藥物的負作用，從而保證了截肢患者術后能更好進行心理的調整和生理的康復，為截肢患者術鎮(zhèn)痛提供了一種切實可靠的方法選擇。

1 Maria C，Thekla N，Silvia B，et al.How pharmacokinetic can help to choose the right local anesthetics during epidural infusion.European Journal of Pain Supplements，2011，5:471-475.

2 董麗娟.老年患者胸科術后兩種鎮(zhèn)痛方法的療效觀察及護理.河北醫(yī)藥，2013，35:470-471.

3 謝榮景，馬永峰.切開內固定與傳統(tǒng)外固定治療創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折的療效比較.河北醫(yī)藥，2013，35:254-255.